脑梗死急性期的治疗

　　作者：孙彩霞　徐太平 

　　作者单位： 157600 黑龙江林口，林口县人民医院神经内科

　　【关键词】 脑梗死

　　脑梗死是一种严重威胁人类生命健康的疾病，其往往造成患者的生命危险或永久残疾。通过近年来医务工作者及科研人员的不断努力，在治疗方面有了长足的进展，特别对于急性期的治疗，尤其在早期、超早期溶栓治疗等方面。

　　1 溶栓治疗

　　1.1 药物溶栓 根据溶栓途径，有动脉溶栓及静脉溶栓两种途径。现认为两种途径均可利用，而动脉溶栓的时间可延长为静脉溶栓的2倍。如利用介入技术，则溶栓成功率明显提高。常用溶栓药物有：

　　1.1.1 rtPA 是唯一通过美国食品与药物管理局(FDA)批准的药物，其血清中半衰期为4～6min，同血块中的纤维蛋白结合后半衰期延长。溶栓的时间窗为3h，主要的危险为颅内出血和全身性出血等。成人剂量为0.9mg/kg，总量≤90mg。首先在1min以上的时间内静脉推注总量的10%，余量在1h内静脉滴注。

　　1.1.2 尿激酶 是国内常用的一种溶栓药物，入血后直接作用于纤溶酶原，通过溶解血栓中的纤维蛋白而发挥作用，其半衰期约为(14±6)min。其用法为先给予25万u左右的负载剂量，然后继续给予，总剂量一般认为在75～150万u， 也有主张100～200万u[1]。另有认为[2]，溶栓成功后6～8h应追加25～50万u(先在总量中扣除)，以防止复发梗死。溶栓时间窗为6h。

　　1.1.3 链激酶 因其较高的出血危险及具有抗原性，现很少用于缺血性脑血管病。

　　1.2 机械溶栓 是一种新兴的技术，利用导管将血栓破坏装置直接送入血栓栓子处，其具有在数分钟内即能破坏血栓的优点。早期的临床试验表明此方法治疗急性脑梗死是可行的[3]。

　　2 抗凝及降纤治疗

　　2.1 抗凝治疗 抗凝治疗不能溶栓，只能防止血栓的进展与防止栓子的再次形成，没有使血管再通的功能。目前抗凝治疗多用于进行性卒中、TIA及脑栓塞，对卧床不能活动的患者可能会减少深静脉血栓及肺栓塞的发生率。常用的药物有肝素、低分子肝素、类肝素物及口服抗凝剂等，有争议的是应用时机。一般认为低分子肝素较肝素安全，但也并不降低出血的发生率。

　　2.2 降纤治疗 主要是应用蛇毒制剂中的类凝血酶成分降解纤维蛋白原，抑制血栓成分。新近认为其有一定的溶栓作用，并与发病后应用时间有关，12h后则不能溶栓。降纤酶对脑梗死有明显的治疗作用，并可有效的防止复发。用药方案多为首剂10 BU，后隔日5BU，共4～5次。也有提出根据纤维蛋白原测定调整用药[4]。应用时机没有统一观念，有学者认为起病3h内使用才有效[5]。

　　3 抗血小板聚集治疗

　　通过减少血小板粘附力，减少血小板聚集及减少血小板活化物质的释放而用于脑梗死的治疗及预防，常用药物有阿司匹林、抵克力得、氯吡格雷、潘生丁等。脑卒中后48h内给予阿司匹林可降低病死率并使复发率降至最低，但如已计划进行溶栓治疗，则不应给予阿司匹林，溶栓治疗后24h可考虑给予阿司匹林[6]。抵克力得效果似优于阿司匹林，但副作用相对大，阿司匹林与潘生丁联合应用效果更好。

　　4 脑保护治疗

　　脑保护主要针对缺血后的主要损伤机制在缺血瀑布启动前开始的联合治疗。主要包括减轻酸中毒的治疗、防止细胞内钙超载的治疗、应用酶的抑制剂及神经营养因子、神经生长因子及亚低温等[7]。但现有的研究并未得到肯定的结论。

　　5 其他治疗

　　在一般治疗中，重要的是血压的控制。一般认为发病早期不应过于积极降低血压，一般在发病后1周内血压会恢复正常水平，过度降压会加重缺血损伤。如血压不高于200/120mmHg，一般不予降压治疗。药物可选用静脉给予拉贝洛尔等，应避免舌下含服心痛定等钙离子拮抗剂，每24h降压幅度≤30/20mmHg[2]。

　　脑血管扩张剂、血液稀释疗法、脑代谢药等临床也经常应用，但对其效果尚无肯定结论。另外，中医中药及针灸疗法也有一定的临床疗效。

　　【参考文献】

　　1 王新德.神经病学.北京：人民军医出版社，2001，422-432.

　　2 张微微.溶栓和抗血小板聚集治疗的利与弊.神经疾病临床进展学习班讲义汇编，2004，126-129.

　　3 王介明，梁建华.急性卒中的机械溶栓.国外医学?脑血管疾病分册，2003，11(5)：398-400.

　　4 黄如训，林健雯.急性缺血性脑血管病的降纤治疗.国外医学?脑血管疾病分册，2004，12(1)：3-6.

　　5 Madden K.Optimal timing of thrombolytic therapy in acute ischaemac stroke.CNS Drugs,2002,16:213-218.

　　6 苏克江，王桂敏，于红.欧洲卒中促进会对卒中处理的建议――2003更新版.国外医学?脑血管疾病分册，2004，12(2)：81-96.

　　7 胡维铭，王维治.神经内科主治医生699问.北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1998，439-442.