术后早期炎症性肠梗阻的中西医结合治疗

　　作者：朱益分,张新文　　作者单位：浙江省湖州市双林人民医院

　　【关键词】 术后 早期炎症性肠梗阻 中西医结合

　　术后早期炎症性肠梗阻是指在术后1个月内，出现典型肠梗阻症状与体征，且腹胀明显，腹痛相对较轻，保守治疗大部分能治愈的一种特殊类型肠梗阻，本院2002年3月至2005年3月，收治6例，结合文献，报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组6例病人中男4例，女2例;平均年龄48岁。原发病手术：急性坏疽性阑尾炎行阑尾切除术2例(原有子宫切除史1例、脾切除史1例)、外伤性脾破裂行脾切除术、升结肠癌行结肠癌根治术、急性坏疽性胆囊炎胆石症行胆囊切除术、胃溃疡行胃大部分切除术各1例，病人术后肛门排气、恢复进食时间3.1d。

　　1.2 临床表现 肛门排气恢复饮食后，出现肛门停止排气，腹胀明显、腹痛相对较轻，症状持续5～12d，平均7d，X线腹部平片示：肠腔积液，散在性液平。

　　2 结果

　　病人均治愈。保守治疗5例，经胃肠减压、抗炎、补液维持水电解质平衡，使用生长抑素及激素，加用中药复方大承气汤保留灌肠。保守治疗时间为5～12d，平均9.4d。其中1例，由于对该病认识不足而手术治疗，术中因肠管广泛粘连无法剥离，梗阻部位无法分离而关腹。

　　3 讨论

　　3.1 原因与时间 本病除因肠麻痹及内疝、肠扭转、吻合口狭窄等机械性因素造成外，还有因手术操作范围广，创伤重或已有炎症，特别是曾进行手术的病例，腹腔内有广泛粘连，剥离后肠浆膜层有炎性渗出，肠袢相互粘连、有些可能还有成角现象。因此这类肠梗阻有机械性因素，又有肠动力因素，但无绞窄性情况[1]。炎性介质可能在肠麻痹的发病机制中具有重要作用[2]。可能：组织创伤引起细胞因子及其他炎性介质释放，减缓了胃肠道运动功能。当有严重炎性反应时，术后肠麻痹也将严重。术后早期炎性肠梗阻占术后肠梗阻的20%。术后早期肠梗阻其“早期”提法有争议，有作者认为最好以14d为准，有人主张为4、6周;3、6个月等，但倾向于4周者占大多数[3]。

　　3.2 本病特点 (1)发生在术后早期，肠蠕动曾一度恢复，有些病人恢复饮食，多见术后3～14d左右开始出现肠梗阻症状。(2)症状主要以腹胀为主，腹痛相对较轻，并伴有恶心呕吐症状。(3)肠梗阻症状、体征典型，病人出现肛门停止排气。(4)虽有某些机械性因素，但大多数为腹腔内炎症所致广泛粘连引起。(5)保守治疗均有效。

　　3.3 诊断与治疗 术后早期炎性肠梗阻诊断并不困难，根据近期手术病史，临床症状体征，结合腹部X线平片动态观察，必要时腹部CT扫描可见肠壁增厚，肠袢成团，肠内无显影剂等，基本可诊断但需排除肠坏死绞窄，注意有否腹膜炎体征，据报道口服水溶性造影剂24h内达到结肠为判断肠坏死的指标，若能到达结肠，保守治疗，否则应手术治疗。对于术后早期炎性肠梗阻的治疗，目前倾向于保守治疗，因为这些病人大部分是腹腔内广泛炎症所致的炎性肠梗阻，较少发生绞窄。即使手术，因为广泛粘连无法分离，若强行分离则易导致肠瘘、短肠综合征的发生，可能导致以后多次手术。保守治疗的方法：(1)持续胃肠减压。(2)完全胃肠外营养维持水、电解质平衡。(3)应用肾上腺皮质激素，能有效的减轻炎症。(4)给予生长抑素。能降低胃肠液的分泌，减轻肠腔内肠液的潴留，利于肠壁血液循环的恢复，加速炎症的消退。(5)给予广谱抗生素及抗厌氧菌抗生素。(6)X线腹部平片动态观察。(7)中药复方大承气汤灌肠促进肠动力恢复有协同作用。该病须耐心观察，持续保守治疗>2周。

　　3.4 中药复方大承气汤协同作用 (1)方剂的组成：川朴30g、枳壳30g、大黄15g(后下)、炒莱菔籽30g、赤芍30g、芒硝9g。(2)药理作用分析：川朴行气消胀、烦湿散满;枳壳破气消积、化痰除痞、理气宽胸;大黄攻积导滞、泻火凉血、活血祛瘀、利胆退黄;炒莱菔籽消食下气、化痰除胀;赤芍活血凉血、祛痰止痛;芒硝润燥软坚、泻热通便。(3)中医辨证：在我国中医古典名著《内经》及《金匮要略》中均有类似肠梗阻的记载，《金匮要略》中提出的方剂，至今仍在使用，后世医家进一步丰富肠梗阻的认识及治疗方法，如《医贯》记载：“关者下不得出也，格者上不得而入也。”“关格”颇类似肠梗阻。《医学入门》中描写“关格死在旦夕，但治下焦可愈，大承气汤之下。”至今大承气汤仍为治肠梗阻的有效方剂[4]。(4)结论：由于术后早期炎性肠梗阻，肠腔内有大量积液使肠腔膨胀，因此作者用复方大承气汤煎液200ml灌肠，减轻对小肠的负担，方剂剂量比口服大。据报道一般炎性早期肠梗阻恢复为2～4周，加用生长抑素可缩短为2周。本组病例加用复方大承气汤保留灌肠，使病程缩短为9.4d。因此认为中药复方大承气汤保留灌肠对术后早期炎性肠梗阻症状改善、减少肠腔积液、促进肠动力恢复有一定协助作用。

　　【参考文献】

　　1 何三光，夏志平，田利田，主编.中国外科专家经验文集.第2版.沈阳：沈阳出版社，2000.583.

　　2 Kehlet H,Holte K.Review of postoperative ileus. Am J Surg 2001，182(5A Suppl):3～10.

　　3 施宝民，王文敬，杨镇.术后早期炎性肠梗阻诊断与治疗.中国实用外科杂志，1999，19(8)：488.

　　4 吴咸中，黄耀权，主编.腹部外科实践.北京：中国医药科技出版社，1990.520.