颅外动脉狭窄支架置入治疗44例临床分析
发表时间：2010-04-12 浏览次数：752次
作者：孙玉衡 马志刚 陈 捷 彭晓新
作者单位： 100035 北京，北京大学第四临床医院神经内科(△导管室)
【摘要】 目的 分析总结44例颅外动脉狭窄患者支架置入(stent placement,SP)术后的疗效及其并发症，探讨其安全性与可行性。方法 44例患者(男28例，女16例，平均年龄68岁)因颅外动脉(颈内动脉颅外段、椎动脉、锁骨下动脉)狭窄>70%者行SP治疗。术前术后行脑血管造影。术中术后给予抗凝抗血小板治疗。术后每3个月随诊。结果 术后立即行脑血管造影，43例患者狭窄血管开通≥60%。1例患者右颈内动脉支架置入未成功，球囊扩张后狭窄血管开通>50%。术后随诊3～42个月(平均随诊22个月)，39例患者对临床疗效满意。2例发生脑梗死，其中1例术后10天再发大面积脑梗死，死亡;另1例术后1年发生脑梗死，为非支架脑血管狭窄所致。1例脑出血合并金葡菌感染病故，另2例病故与本手术无关。结论 SP为脑血管严重狭窄者提供了新的、有前途的治疗手段，但有一定风险，术后应长期服用抗血小板药物。
【关键词】 颅外动脉;狭窄;支架置入
Clinical analysis on stent placement therapy for 44 cases stenoses of the extracranial artery
SUN Yu-heng,MA Zhi-gang,CHEN Jie，et al.
Department of Neurology, Beijing Jishuitan Hospital, Beijing 100035,China
【Abstract】 Objective In order to study the safety and feasibility of stent placement(SP) therapy for extracranial artery stenosis,we analyzed and summarized the results and complication of 44 cases SP.Methods In 44 patients (male 28,female 16,mean age was 68 years old),extracranial arteries(internal carotid arteries，vertebral arteries，subclavian arteries)were treated with stent placement for stenoses>70%. Cerebrovascular angiography was checked before and after the operation.Anticoagulant and antiplatelet were taken during and after the operation. Follow-up were every 3 months.Results It was confirmed that 43 cases stenosed extracranial artery were opened over 360%,1 cases stenosed extracranial artery(SP was failure,so the stenosed artery was dilated with sacculus proprius)was opened over>50%,by immediate cerebrovascular angiography after the operation.The therapeutic effects of 39 cases were satisfaction.They were only 2 case suffered from cerebral infarction and 1 case suffered from cerebral hemorrhage after the operation from clinical follow-up for 3～42 months.Conclusion SP provides a new and hopeful therapy for the patients suffered from serious cerebrovascular stenosis.However,the risk is fairly considerable.Antiplatelet drugs should be taken over a long period of time after operation.
【Key words】 extracranial arteries;stenoses;stent placemenT
虽然支架置入(stent placement,SP)为脑血管病提供了新的、有前途的治疗手段，但是毕竟应用时间较短，需要不断总结经验，提高疗效。我们总结了44例支架置入术治疗的颅外动脉狭窄患者，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院2001年6月～2004年12月颅外动脉(颈内动脉颅外段、椎动脉、锁骨下动脉)狭窄，接受SP术患者44例，男28例，女16例。年龄44～79岁，平均68岁。44例患者均符合SP术适应证。适应证为无症状性颈动脉狭窄直径>70%以上者，有症状性狭窄在60%以上者，有症状性椎动脉狭窄≥50%或优势侧椎动脉狭窄者，有症状性锁骨下动脉狭窄>70%以上者或闭塞者。而慢性完全闭塞，动脉严重扭曲，动脉严重钙化，6周内患脑梗死或斑块易脱落者为禁忌证[1]。术前签署知情同意书，向患者及其家属讲明SP术的利弊与手术风险。
1.2 脑血管造影 44例患者术前、术后均行脑血管造影检查。
1.3 支架置入术治疗 44例皆经股动脉插管，沿导丝将自膨式支架(Smart)放置狭窄段，其中9例患者同时行球囊扩张术。颅外动脉共放置65枚支架。术前术后行脑血管造影检查。术前2天每晚服用噻氯吡啶250mg，术中给予肝素。术后当天低分子肝素0.4ml每12h皮下注射1次，连续3～5天，同时监测APTT。术后继续服用噻氯吡啶250mg，每日1次，持续2周，监测白细胞。术后长期服用阿司匹林，睡前0.1g或0.3g。术中密切监测血压、心率。术后随访。术中8例患者使用脑保护装置(Angioguar)。
1.4 SP成功疗效评定标准 SP后狭窄动脉改善>20%，最终残留狭窄<50%[2]。
1.5 随诊 术后每3个月临床随诊，注意有无短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)，有无脑梗死。
2 结果
2.1 术中、术后5天内主要并发症 脑出血2例，上消化道出血1例，TIA者5例。脑梗死1例，术后30min血压下降至70/40mmHg，左上下肢全瘫，动脉造影发现血管闭塞，即刻用尿激酶溶栓，用至100万u时，血流再通。
2.2 脑血管造影结果 44例患者术前、术后均行脑血管造影检查，术前脑动脉狭窄程度均>70%。颅外动脉共放置65枚支架，右颈内动脉(RICA)16例，左颈内动脉(LICA)20例，右椎动脉11例，左椎动脉7例，右锁骨下动脉5例，左锁骨下动脉6例。术后43例患者狭窄血管开通≥60%。1例患者RICA支架置入未成功，球囊扩张后狭窄血管开通>50%。
2.3 SP成功率 为97.8%。
2.4 临床随诊 术后3～42个月随诊(平均随诊22个月)，39例患者对临床疗效满意(包括5例TIA患者)。2例发生脑梗死，其中1例术后10天再发大面积脑梗死，死亡;另1例术后1年发生脑梗死，为非支架脑血管狭窄所致。1例脑出血合并金黄色葡萄球菌感染病故，另2例病故与本手术无关(1例患肺癌，1例全身衰竭)。
2.5 其他 本组应用脑保护装置(滤网)8例，其中1例因网中布满小的栓子，术中血流受阻，将滤网取出后，血流再通。
3 讨论
颅外动脉狭窄，尤其是颈动脉狭窄是导致脑梗死的主要病因，随着神经介入技术与材料科学的进步以及脑保护网的应用，近20年来支架治疗颅外动脉狭窄已逐渐成为一种重要的、有效的治疗手段[3～5]。
北京宣武医院263例颈动脉狭窄患者均进行了SP治疗，共放置265枚支架，260例手术成功，成功率为98.1%，1例术中支架断裂，颈内动脉闭塞，术后5h死亡。3例术中或术后出现脑出血，其中2例死亡。病死率为1.14%。术后随访2例发生再狭窄[6]。
本组44例患者均进行了SP治疗，颅外动脉共放置65枚支架，43例手术操作成功，成功率为97.7%。术后脑出血发生2例(4.7%)，其中1例死亡，脑梗死发生1例(2.3%)死亡，病死率为4.5%。术后随访(平均22个月)TIA为5例(11.4%)，脑梗死为2例(4.5%)。
SP最常见的严重并发症之一为脑出血。为防止颅内出血，我们首先术中监测血压，严格控制血压，血压一般控制在120～150/80～90mmHg。血压急剧升高>200mmHg，可考虑尼莫同静脉泵入。其次术后立即行颅脑CT检查，这样做对脑出血的早期诊断、早期治疗将有决定性的意义，将能减少死亡率，挽救患者的生命。
在防止血压急剧升高的同时也要防止血压急剧下降，高血压应缓慢降至正常，否则可能引起脑灌注不足，导致TIA，严重者脑血栓形成。
在SP术中很大的危险是斑块的脱落或大量微栓子的脱落，导致远端颅内血管的闭塞。由于脑保护装置――滤器(通常称之为伞)的实施，使术中发生脑卒中的风险明显下降。但是并非能百分之百成功，仍然有一定危险。本组有1例患者在SP过程中因网中布满小的栓子，术中血流受阻，险些导致脑梗死，将滤网取出后，血流再通。SP术后的长期并发症是血管再狭窄，Khan等研究SP术后血管再狭窄率为6.7%，女性、高龄(年龄>75岁)、多SP者发病率高[7];术后继续长期服抗血小板药物治疗是必要的。
SP为脑血管病提供了新的、有前途的治疗手段，但有一定风险。SP术中应密切监测血压及心率，给予及时治疗。术后应即刻行头颅CT检查，防止脑出血，减少病死率。并且应长期服用抗血小板药物以防止血管再狭窄。
【参考文献】
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2 Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study.Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis.JAMA,1995,273:1421-1428.
3 Hanel RA,Xavier AR,Kirmani JF,et al.Management of carotid artery stenosis:comparing endarterectomy and stenting.Curr Cardiol Rep,2003,5:153-159.
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6 黄海鹰，李慎茂，缪中荣，等.颈动脉支架成形术治疗颈动脉狭窄263例.国外医学?脑血管疾病分册，2004，12：738-741.
7 Khan M A,Liu M W,Chio F L,et al.Predictors of restenosis after successful carotid artery stenting.Am J Cardiol，2003，92:895-897.
