依达拉奉治疗大面积脑梗死1例

　　作者：宋涛 邓景贵 王琪 任翔 罗巍

　　作者单位:410016长沙湖南省老年医院神经内科(△ CP室)

　　【关键词】 依达拉

　　大面积脑梗死预后差，死亡率高，已引起人们的关注。近期我院应用依达那奉(必存，由江苏先声药业有限公司提供)联合洲邦(奥扎格雷钠)治疗脑栓塞致大面积脑梗死1例，疗效显著，现报告如下。

　　1 病历摘要

　　患者，男，50岁，因“突发右侧肢体活动障碍、失语、神志不清1.5h”于2004年7月7日入院。既往有甲亢、甲心病史2年余。入院查体:T36.4℃，R20次/min，P70次/min，HR120次/min，BP145/80mmHg，呈昏睡状，呼吸急促，运动性失语，瞳孔等大等圆，大小4.0mm，右鼻唇沟浅，伸舌露齿不合作，颈软，右侧肢体肌张力低，右上肢肌力1级，右下肢肌力2级，右巴氏征(+)。头颅CT示:左侧颞顶叶可见大片低密度灶。入院诊断:脑栓塞大面积脑梗死，甲状腺功能亢进，甲心病，心房纤颤。入院神经功能缺损评分(欧洲脑卒中评分ESS)28分，日常生活活动能力(ADL)评分1分，入院后予以依达那奉30mg，加入100ml生理盐水，静脉滴注，30min内滴完，每日2次，辅以洲邦80mg，静滴qd及支持对症处理，治疗1周后复查头颅CT梗死灶明显缩小(见图1，图2)，患者生活基本恢复自理，神志清楚，语言欠流利，右侧肢体肌张力恢复正常，右上肢肌力4级，右下肢肌力5 - 级，病理征(-)，ESS评分90分，ADL评分75分，疗效十分满意。

　　图1 (略)

　　图2 (略)

　　2 讨论

　　目前，大面积脑梗死的诊断标准尚未统一，Adamas分类方法是将梗死面积>3cm 2 ，并累及2个以上解剖部位的大血管主干供血区者定为大面积脑梗死 [1] 。本例为甲状腺功能亢进，甲心病房颤并脑栓塞，致大面积脑梗死患者，主要累及左侧大脑中、前动脉，梗死面积约19.27cm 2 ，为典型的大面积脑梗死患者。

　　脑动脉闭塞致供血区缺血，超过一定时限后就发生脑梗死，梗死灶系由其中心的缺血中心区和其周围的缺血半暗带组成。缺血中心区由于脑血流量严重不足或完全缺血致脑细胞死亡，而缺血半暗带内，由于侧支循环存在，仍可获得部分血液供给，神经细胞功能虽受损但短期内尚存活，处于可逆状态，如在有效时间内及时恢复血液供应，则脑代 谢障碍得以恢复，神经细胞可以存活并可恢复功能，故抢救缺血半暗带是急性脑梗死治疗的主要问题，通过及时再灌注及脑保护剂有可能挽救缺血半暗带的脑组织。本例应用依达拉奉联合洲邦早期治疗大面积脑梗死，即为抢救缺血半暗带的脑细胞，使其恢复功能。

　　目前认为自由基是参与脑缺血性损害发生的重要因素之一 [2] 。急性脑梗死时，由于缺血造成氧供应下降和ATP减少，AMP增多，AMP分解产生次黄嘌呤。脑组织中正常存在次黄嘌呤脱氢酶，在Ca 2+ 的参与下，转变为黄嘌呤氧化酶，该酶在次黄嘌呤存在下，将O 2 转变O - 。其次脑缺血后大量的还原性等价物(如还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸，NADPH)积聚，NADPH-细胞色素P 450 还原酶催化NADPH与O 2 反应产生O - 。大量蓄积的氧自由基在高铁离子(Fe 3+ )催化下，作用于水生成H 2 O 2 ，H 2 O 2 经Haber-weits反应生成毒性更强的?OH，?OH广泛攻击含不饱和双键的生物模结构，产生更多的自由基，引发“瀑布式”自由基连锁反应，造成更加广泛且严重的生物膜脂质过氧化，使膜结构遭到破坏，通透性增加，膜功能发生一系列的病理生理改变，导致神经细胞、胶质细胞和血管内皮细胞损伤。此外，自由基还可使花生四烯酸(AA)单向转化为血栓烷A 2 ，诱致缺血半暗带血管痉挛的血管内血小板聚集，使梗死范围扩大，加重组织损伤。本例使用依达那奉联合洲邦治疗大面积脑梗死，即依达那奉能在体内正常解离常数下游离出一个质子(4号位)，成为依达那奉阴离子，该离子变得十分活跃，在梗死灶中迅速与氧自由基的不配对电子配对，使自由基失去作用，从而阻断了“自由基连锁反应”，保护了神经细胞，恢复其细胞功能。同时应用洲邦，有拮抗血栓烷A 2 作用，抑制血小板聚集，阻止梗死灶的扩大。

　　大面积脑梗死患者的预后差，预后与梗死部位、面积、并发症及就诊时机、机体恢复能力等因素有关 [3] 。本例早期应用依达那奉(脑保护剂)联合洲邦(奥扎格雷钠)取得了十分满意的疗效，复查头颅CT梗死面积明显缩小，ADL评分由1分恢复至75分，可见疗效确切，值得临床推广使用。

　　参考文献

　　1 Adamas H，Bendixen BH，Kapelle，et al.Classification of subtype of a-cute ischemic stroke.Strore，1993，24(1):35-41.

　　2 胡维铭，王维治.神经内科主治医师699问.北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1999，385-387.

　　3 宋士萍，吕莹，许明杰.大面积脑梗死68例临床特点分析.中国康复理论与实践，2003，9(9):626-627.