头部外伤继发硬脑膜动静脉瘘1例分析

　　作者：陈健龙，陈宝智，刘 健，赵建农　　作者单位： 570311 海南海口，海南省人民医院神经外科

　　【关键词】 头部外伤

　　1 病历摘要

　　患者，女，23岁，因“头部外伤”于2004年6月12日入院，诊断为急性内开放性颅脑损伤，双额、右颞脑挫裂伤，右中颅底骨折并颅内积气。伤后1个月，出现右颞吹风样杂音，右耳听力下降，右颞部听诊可闻及血管性杂音，压迫同侧颈动脉杂音变弱。MRA提示为右侧颈静脉回流粗大，动静脉瘘的可能。2004年8月16日行DSA检查为右侧中颅底硬膜动静脉瘘。以颈外动脉供血为主，瘘口位于乙状窦，横窦有返流现象。2004年9月30日行栓塞治疗，使用游离圈、NBCA胶栓塞颈外动脉主要供血支，AVF栓塞达70%。残留部分血流明显减慢。栓塞后颞部杂音有明显减弱。约1个月后，右耳后听诊血管性杂音增大，于2004年11月22日行DSA复查为原栓塞的血管未显影，但翼窝动脉异常扩张与瘘口沟通。右颈内动脉脑膜支及大脑中动脉分支与乙状窦、横窦直接沟通。右小脑上动脉与横窦沟通。于2005年3月27日行第二次血管内栓塞治疗。先行静脉通路，因不能通过乙状窦而放弃此通道。改行动脉通道，行右颌内动脉游离圈完全栓塞，大脑中动脉分支使用游离圈及NBCA胶部分栓塞瘘口。栓塞术后出现右颞枕脑内出血，脑疝形成，急诊行开颅脑内血肿清除及去骨瓣减压术，开颅术中见陈旧性骨折与乙状窦平行，右颞叶陈旧性挫裂伤，皮层见大量迂曲畸形血管向乙状窦回流(见图1～4)。术后病情逐渐稳定，于2005年11月18日出院，出院时查体：右侧耳后存轻度血管性杂音，右眼视力下降，外展受限，四肢肌力5级。现已恢复工作。图1 首次造影所见 图2 首次栓塞所见图3 第二次造影所见 图4 第二次栓塞所见

　　2 讨论

　　2.1 DAVMs的发病原因 DAVMs是较少见的脑血管疾病，主要累及海绵窦、横窦及乙状窦，而前颅底DAVMs少见。DAVMs患者可有头痛、脑内出血或蛛网膜下腔出血、神经功能障碍及颅内压增高等表现。既往认为DAVMs的发病以先天因素多见，其中以胚胎发育过程中硬膜及脑血管发育不良最重要。近年，有文献报道DAVMs发病存在一些后天因素，如静脉窦炎、静脉窦内血栓形成和颅内压增高等。研究表明，硬脑膜内存在“正常的动静脉交通”，当脑膜静脉窦或脑膜静脉因某种原因阻塞时，静脉回流受阻，压力升高，迫使硬脑膜内“正常的动静脉交通”病理性扩张，进而逐渐发展成为DAVMs。因此，我们推测本例DAVMs的发生机制可能与中颅底骨折引起的乙状窦损伤有关。首次造影显示以颈外动脉供血为主，颈内参与。栓塞颈外供血支后，瘘有明显的改善。但后期的造影显示静脉窦返流明显，并且瘘有扩大。根据“恶性循环”学说：Nishijma[1]通过对DAVF的组织病理研究也认为DAVF是获得性疾病。在DAVF的发展上，提出了“恶性循环”学说。首先，由于某种原因在静脉窦附近形成了单个的动静脉瘘口。瘘口的形成使此处的血管阻力减小，血流将增加，经硬膜壁上丰富的血管网，动脉血流将聚集到瘘口附近，硬膜的动脉就会变得迂曲，内膜增厚，硬膜的静脉也因血管内压力增高而扩展，内膜增厚。瘘口也会逐渐扩大。动脉化的血液通过静脉流至窦的入口时产生涡流冲击血管内膜，造成内膜损伤，导致血栓形成，进而阻塞静脉的入口。这又会使硬膜静脉的压力进一步增高，硬膜静脉进一步扩张，造成新的交通瘘口和动静脉交通的形成。动脉化的血液再通过新的静脉流入静脉窦，以同样的过程形成新的血栓。这样，通过这种“恶性循环”，硬膜相邻的动静脉和静脉之间不断产生新的动静脉瘘。动静脉瘘导致迂曲的动脉和扩张的静脉在硬膜壁内形成异常的血管网，最后导致静脉窦腔的狭窄和闭塞。

　　2.2 DAVMs的治疗 DAVMs是累及硬脑膜血管的疾病，常伴有动静脉瘘的存在。因此直接外科手术出血量大，往往因休克被迫停止手术。目前，以血管内栓塞为首选，通过神经介入的方法栓塞DAVMs病灶，治疗的关键是闭塞DAVMs的瘘口和供血动脉;血流速度较快的DAVMs应根据脑血管造影准确测定DAVMs病灶内血流速度，选择采用微弹簧圈[2]、PVA微粒等固体材料闭塞瘘口，从而降低DAVMs病灶内的血流速度，通过超选造影，计算动静脉间的血流时间和合适浓度的NBCA胶闭塞整个DAVMs病灶。有时通过静脉造影可发现静脉窦阻塞引发的DAVMs，对于该类DAVMs可在溶栓再通的基础上用支架保持静脉窦通畅。由于硬脑膜内血管交通较多，尤其是“正常的动静脉交通”的存在，单纯血管内栓塞治疗复发率较高，文献[3]报道放射治疗、立体定向放射外科治疗有降低复发率的作用。对于动脉通道治疗不成功的病例可采取静脉通道到达瘘口，进行栓塞。对于返流明显并伴有静脉高压的静脉窦，可行静脉窦的闭塞。

　　【参考文献】

　　1 Nishijima M,Takaku A.Etiological evaluation of dural arteriovenous malformations of the lateral and sigmoid sinuses based on histopathological examinations.J Neurosurg,1992,76:602-606.

　　2 Murph KJ,Houdart E,Szopinski KT,et al.A report of the clinical use of the detach 218 mechanical detachable platinum coil in 41 patients.Am J Neuroradiol,2001,22(2):341-344.

　　3 Bertalanffy A,Dietrich W,Kitz K.Treatment of dural arteriovenous fistulae at the superior sagittal sinus (SSS) using embolisation combined with micro-or radiosurgery.Minim Invasive Neurosurg,2001,44(4):205-210.