慢性硬膜下血肿42例改进术式治疗体会

　　作者：鄢克坤，魏剑波，黄志刚，樊庆荣，王建力

　　作者单位： 617067 四川攀枝花，攀枝花市中心医院

　　【摘要】 目的 传统的钻孔引流术常导致颅内积气、蛛网膜损伤后硬膜下积液、严重脑损伤继发血肿的并发症，本文将探讨新术式在减少并发症和提高疗效方面的效果。方法 42例慢性硬膜下血肿患者均采用局麻下钻孔，具体钻孔点依血肿最大层面而定，钻开骨孔约1cm大小，于骨孔最高及最底处分别切开硬膜孔约引流管直径大小，留置2根引流管然后缝合头皮，从上管持续9.0% NS冲洗，从下管引流清亮后停止冲洗，注入尿激酶，闭管，结束手术。结果 手术后症状缓解100%，手术后3天复查头颅CT血肿消失40例(95.2%)，2例(4.8%)少量残余自行吸收;仅2例颅内少量积气(4.8%)系操作不当导致空气逸入颅腔;1例蛛网膜破裂导致硬膜下积液;1例因引流管刺激脑皮层诱发癫痫，拔除引流管后缓解;无一例继发血肿及脑损伤或其他神经系统功能障碍;无一例复发。结论 本手术方式可明显减少传统手术方式的并发症，缩短了住院周期，值得临床推广。

　　【关键词】 慢性硬膜下血肿;钻孔引流术;术式改进

　　慢性硬膜下血肿是一种多发生在中老年的一种缓慢性硬膜下出血，症状隐匿，往往颅内已形成巨大血肿时才被发觉。目前钻孔引流是公认的最佳的手术方式，但是传统的手术方式常导致颅内积气(气颅)，蛛网膜损伤后积液甚至血肿复发、脑损伤继发血肿等。笔者经过长期的实践，对其做出改进，疗效显著。现对我院2003年7月～2005年6月共42例慢性(亚急性)硬膜下血肿病人手术结果报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组共42例，男28例，女14例。年龄30～72岁，平均52岁。病程12～45天，平均26天。症状：头痛、呕吐29例，肢体活动障碍10例，小便失禁者2例，意识障碍1例。病因学分类：发病前6个月内有明显颅脑外伤史者34例，无明确颅脑外伤史者8例。

　　1.2 影像学检查 所有病例均行头颅CT或MRI检查，单侧硬膜下血肿32例，双侧硬膜下血肿10例，血肿量40～120ml不等。

　　1.3 手术方案 均采用在局部麻醉下发际内血肿最大平面钻孔，骨孔约1cm大小，于切口两侧各悬吊1针硬膜，分别于骨孔长径两端紧贴骨缘处切开硬膜，孔径约引流管直径大小，待陈旧血液刚一溢出即置管，分别从骨孔长径两端置管到对侧硬膜下腔，到达一定位置后予以暂闭管，明胶海绵置于硬膜外，缝合头皮全层并固定引流管。排净引流管内空气，从高处引流管以0.9%NS持续冲洗，从低处引流管引流，直到引流液清亮后停止冲洗，继续引流出部分冲洗液减压后再向管内注入尿激酶并闭管(4～6h)，结束手术。整个手术过程使硬膜下腔在相对密闭条件下完成。手术后可以根据引流情况管内每天注入5～10万u尿激酶，手术后3天或无引流后复查头颅CT。

　　1.4 结果 术后症状缓解100%，复查头颅CT提示：血肿全部消失者占40例(95.2%)，仅2例(4.8%)少量血肿残余(10ml)，1个月后再次复查血肿全部消失;仅2例颅内少量积气(4.8%)系初始操作不当所致;1例蛛网膜破裂致硬膜下积液;1例因引流管刺激脑皮层诱发癫痫，拔管后症状缓解;无一例继发血肿或脑损伤;无一例复发。

　　2 讨论

　　对慢性硬膜下血肿的治疗目前已相当明确，通常为开颅血肿清除和钻孔冲洗引流，前者仅适用于机化血肿或分隔血肿，后者为公认的常用手术方式，但手术大多沿袭传统手术方式，即：十字切开硬膜后置管冲洗血肿，手术中或手术后再注入尿激酶冲洗引流。传统手术方式虽然清除血肿较为彻底，但常常招致诸如颅内积气(甚至气颅等)、蛛网膜破裂致硬膜下积液甚至继发急慢性血肿再次手术、脑组织挫裂伤等并发症，此种传统术式虽然简单有效，但仍可能有较多严重并发症发生[1]。据文献报道，各种并发症的发生率中，继发性颅内出血为4%～5%;张力性气颅为2.2%～16%;血肿复发率为2%～38%;术后癫痫1%～6%;术后死亡率为1.8%～8%[2～4]。因此不断有学者将此手术方式改进，先后有“陈氏法”、“白氏法”等改进方法，但无非为或者十字切开直接置管冲洗，或者切开硬膜小口置单管引流不冲洗，且均要求钻孔位置于高位，但是仍有上述一定并发症。而本法基本上无上述并发症也无须要求钻孔位置于高位，因其采用硬膜切口小且密闭不会致颅内积气;置管时硬膜下腔仍有大量陈旧血液，故不易损伤蛛网膜及脑组织;持续冲洗可以最大限度地引流积血且冲洗完毕后颅内仍保留一定冲洗液可防止中线复位过快;术后再配以尿激酶冲洗，故血肿引流较彻底且几乎无并发症。近年来，有学者采用YL-1型颅内血肿碎吸针治疗慢性硬膜下血肿也较满意，且并发症较少，但该术式因碎吸针直径小，血肿量大者往往首次减压效果欠佳，术后需多次冲洗引流，增加了治疗时间。

　　本组病例与文献对比，几乎无上述并发症，因此笔者认为本式有以下几个优点：(1)全封闭引流。在血肿未溢出前即置入引流管，从而避免了空气逸入颅内;同时因腔内仍有大量血肿可防止脑组织损伤出血及蛛网膜撕裂后硬膜下积液。(2)可防止引流过度引起颅内低压。据长期临床实践观察，术中引流过多时，颅压迅速下降后患者易出现头痛，并可因硬膜塌陷桥静脉撕裂致出血或脑组织复位过快，脑灌注压迅速增加后致血管破裂出血。因本法采用持续冲洗引流在充分引流血肿的同时以0.9% NS填补原血肿空间不会导致低颅压，又同时清除了血肿，防止了再出血。术中宜尽量冲洗干净血肿，因血肿内纤溶物质及纤维蛋白原降解产物是血肿复发的重要原因[5]。(3)本术式采用双管引流。1根引流管置于血肿腔高处，另1根置于低处，术后从高处注入原激酶从低处充分引流，可保证血肿的充分液化引流。传统方法使用尿激酶常用1～2万u冲洗血肿腔，而据我们观察，此用量常不能充分液化血肿，需多次冲洗，我们用5～10万u稀释为20ml冲洗血肿腔最多2～3次即可起到最佳效果，术后最多3天就可拔管。(4)与YL-1颅内血肿碎吸针相比较，本术式有1cm颅骨缺损，但引流充分，而后者对部分严重颅内高压的病人因碎吸针直径较小，引流常不充分，需引流较长时间，延长了病程。

　　总之，本式明显降低了颅内继发血肿、血肿复发、气颅、硬膜下积液、继发性癫痫等并发症，大大缩短了病程，是慢性硬膜下血肿的理想治疗方法。

　　【参考文献】

　　1 陈建良.慢性硬膜下血肿的某些进展.国外医学?神经病学神经外科学分册，1987，14：182-185.

　　2 梁玉敏，杨中坚，朱诚.慢性硬膜下血肿钻孔引流术后再发颅内血肿5例报告.中国神经精神疾病杂志，1992，18：48-49.

　　3 张世明，陈宗孚，周岱.钻孔闭式引流治疗慢性硬膜下血肿手术并发症的原因及预防.中华神经外科杂志，1998，5：302-303.

　　4 吴近森，诸葛启钏，瞿宣兴.外伤性慢性硬膜下血肿术后并发硬膜下张力性气颅.中华创伤杂志，1993，9：31-32.

　　5 Krennmair G,Lenglinger F.Maxillany sinus aspergillosis:diagnosis and differentiation of the pathogenesis based on computed tomographyt densitometry of sinus comcretions.J Oral Maxillofac Surg,1995,53(6):657-663.