急性颅脑损伤术后并发脑梗死21例诊治分析
发表时间：2009-06-30 浏览次数：888次
作者：张耀范,尹建章,李火平
作者单位：崇明县堡镇人民医院神经外科， 上海 202157
【摘要】 目的 总结颅脑外伤术后并发脑梗死的原因及临床诊治。 方法 回顾性分析2l例CT证实为颅脑外伤术后脑梗死病人的临床资料。 结果 伤后随访1年，GOS预后评分：恢复良好2例，中残4例，重残3例，植物生存l例，死亡3例。 结论 颅脑外伤术后可能发生脑梗死，大面积脑梗死致死、致残率高，术后应常规进行颅内压监护、及时复查CT，应早期发现，充分减压，及早采用综合治疗。
【关键词】 颅脑损伤； 脑梗死；
1 对象与方法
1996年1月~2006年9月，我科治疗21例经CT证实的颅脑外伤术后脑梗死病例，其中男l7例，女4例；年龄l8~65岁。车祸伤l6例，摔伤5例。伤前均无脑梗死及高血压病史。伤后l~12 h急诊入院。入院时GCS：3~5分9例，6~8分7例，9~12分5例；单侧瞳孔散大12例，双侧瞳孔散大4例，双侧瞳孔等大但术前出现单侧瞳孔散大5例。入院行第1次头颅CT扫描检查时，均未发现脑梗死病灶，其中脑挫裂伤伴硬膜下血肿12例，脑内血肿3例，硬膜外血肿6例；合并蛛网膜下腔出血8例。外伤部位：额颞部14例，顶枕部7例；其中颅骨骨折8例。血肿按多田公式计算，约40~110 ml。梗死灶在伤后12 h内发现4例，24 h左右发现11例，术后l~7 d复查CT时发现6例。梗死灶均符合或大于一侧大脑中动脉供血区域。术后均行凝血机制检查，9例凝血酶原时间 （PT）、活化部分凝血活酶时间 （KPTT） 缩短，血黏度明显升高；提示血液呈高凝状态。术后12例脑挫裂伤伴硬膜下血肿、3例脑内血肿病人出现持续昏迷、一侧瞳孔再次散大等脑疝表现；6例硬膜外血肿术后神志渐转清醒，约24 h后病情突然恶化，CT复查显示大面积脑梗死伴中线结构明显移位，再次行手术去骨瓣或进一步扩大骨瓣减压。1例硬膜外血肿、4例脑挫裂伤伴硬膜下血肿病人因家属放弃而未再次手术，病人最终均死亡；其余l6例均行去大骨瓣或进一步扩大骨瓣减压术。所有病例在通过影像学证实脑梗死后均采用强脱水、利尿、皮质激素、扩容 （低分子右旋糖酐）、气管切开，次日开始高压氧和改善微循环治疗。
2 结 果
伤后1年，GOS恢复良好6例，中残4例，重残3例，植物生存2例，死亡6例。
3 讨 论
3.1 损伤性因素 ①机械性损伤：颅颈部闭合性损伤使颈内动脉内膜和血管壁损伤，而发生血栓。②血管痉挛：外伤后产生许多促使血管痉挛的物质，使脑血管处于持续收缩状态[1]。③其他因素：大量失血、休克引起颅内低灌注，血黏度增高，红细胞变形能力下降，聚集性增强，血小板被激活，黏性增高，血液流变学发生改变，血液中的纤维蛋白原浓度增高。
3.2 医源性因素 ①脑挫裂伤伴硬膜下血肿行去除大骨瓣减压后，硬脑膜不缝合或减张缝合不严密，使术后皮瓣血液流入颅内，导致脑血管痉挛。②术中脑组织过度牵拉暴露，未加用湿棉片保护，使脑表面干燥。③术后病情变化时，仅考虑可能为脑水肿或颅内迟发性血肿，未复查CT，造成误诊而延误病情。
3.3 预防及治疗 ①对重度颅脑损伤，在病情变化时随时复查CT；采用弥散加权成像等新技术有助于早期诊断。②确认为大面积脑梗死后，72 h内应每12 h复查头颅CT，及时发现脑肿胀。③尽早行气管切开、肠内营养、亚低温、努力维持水电解质平衡等对症综合治疗。④尽早行高压氧治疗，因脑梗死后存在供血区缺血、缺氧直至组织坏死的过程，且缺氧常使梗死灶扩大。⑤去除大骨瓣减压。大面积脑梗死后的脑肿胀是必然的，且是致命的。⑥超选择性血管溶栓介入治疗可能更为积极。⑦术后进行颅内压 （ICP） 监护。准确了解ICP情况，可为早期发现、明确病因提供可靠依据，从而对病情作出正确的判断。
【参考文献】 [1] BALDWIN M E, MACDONALD R L, HUO D, et al. Early vasospasm on admission angiography in patients with
