立体定向双侧丘脑底核电刺激术治疗扭转痉挛

　　作者：朱毓科 周晓平 刘 洋 作者单位：武警黑龙江省总队医院神经外科， 黑龙江 哈尔滨 150076

　　【摘要】 目的 评估脑立体定向双侧丘脑底核电刺激术对扭转痉挛的治疗效果。 方法 采用MRI定位手术靶点，微电极脑细胞电生理记录技术在术中对靶点进行功能确认，对16例扭转痉挛病人同时行双侧丘脑底核电刺激术。采用Burke扭转痉挛运动功能评分法进行手术疗效定量评估。 结果 病人术后全身各部位症状 (包括四肢、躯干、吞咽困难和语言障碍等) 均有不同程度的改善，生活自理能力提高，术后无并发症发生。术后1周、1个月、3个月改善率分别为 (27.5 ± 6.8)%、(61.2 ± 1.9)%、(71.3 ± 6.5)%。 结论 应用立体定向双侧丘脑底核电刺激术治疗扭转痉挛是一种安全有效的方法。

　　【关键词】 变形性肌 张力障碍 立体定位技术 丘脑底核 深部脑刺激法

　　自2000年3月~2005年4月，我们采用立体定向丘脑底核 (STN) 电刺激术 (DBS) 对16例扭转痉挛 (TD) 进行治疗，现总结报告如下。

　　1 对象与方法

　　1.1 临床资料 男10例，女6例;年龄5～34岁，平均18.6岁;发病年龄0.5～16岁，平均7.5岁;病程1～21年，平均8.9年。病人术前均经系统药物治疗 (氯丙嗪、安定、左旋多巴、苯海索、巴氯芬等) 而无显著疗效。有核黄胆病史3例，病毒性脑炎病史2例。

　　1.2 手术方法 均同期行双侧丘脑底核微电极植入术。①局麻下安装CRW-FN立体定向头架，行1.0T或1.5T MRI (Siemens) 扫描。采用图像直接定位和坐标值定位相结合的方法计算靶点坐标，参考STN坐标值：x = 12~15.5 mm，y = -2 ~-3 mm，z = -4 ~-6 mm。STN靶点位于MRI显示的STN核的下极中心，分别在正中矢状位、AC-PC平面和AC-PC平面下4 mm断位像、原点后2 mm冠状位，计算相对于立体定向头架的靶点坐标，计算4组坐标平均值，作为解剖定位的坐标值。②全麻下于额部中线旁2.5 cm作3 cm长头皮切口，冠状缝前行颅骨钻孔。采用微电极和电生理记录系统 (FHC公司) 确认靶点。微电极阻抗为100~300 kΩ，滤波范围下限500 Hz，上限2 000 Hz，记录细胞外放电。电信号放大20 000倍后实时显示，同时将电信号转换成声音输出。用Polyview软件 (美国Grass) 对电信号放电方式、频率、波幅及背景噪音结合解剖图谱进行分析。根据微电极记录结果，确认STN核上界和下界。③经上述方法定位后植入脑内刺激电极 (DBS Electrode Model 3387和3389，美国Medtronic)。因术中无法观察刺激效果，因此行分次手术。连接体外临时刺激器，观察疗效4~7 d，术后待病人症状明显改善，再于全麻下将脉冲发生器植入皮下。在锁骨下方作5~6 cm长切口，将脉冲发生器 (Itrel Ⅱ，Medtronic) 植入胸部皮下，通过皮下延长导线与脑内电极连接。④第2次术后4~15 d开启植入性脉冲发生器，选择刺激触点单极或双极刺激，刺激电压1.4~3.1 V，平均2.2 V，频率180~190 Hz，平均184.4 Hz，脉宽60~120 ms，平均96.3 ms。

　　1.3 疗效评价 采用Burke扭转痉挛运动功能评分法[1]，对病人于术前和术后不同时期进行评分。术后症状改善率计算公式：改善率 = (术前评分-术后评分) /术前评分 × 100%。

　　2 结 果

　　本组病人术后全身各部位症状 (包括四肢、躯干、吞咽困难和语言障碍) 均有不同程度改善，生活自理能力提高。术前运动功能评分为69.5 ± 25.2，术后1周、1个月、3个月分别为50.2 ± 18.4、27.2 ± 11.2和20.5 ± 3.8，术后1周、1个月、3个月改善率分别为 (27.5 ± 6.8)%、(61.2 ± 1.9)%和(71.3 ± 6.5)%。随访3个月～2年，均未见并发症，病情基本保持稳定。

　　3 讨 论

　　TD的发病机制目前尚不清楚，一般认为TD的发病与基底核的功能异常有关，主要因苍白球的异常放电导致皮质-纹状体-苍白球-丘脑-皮质运动调控环路神经信号传递紊乱，进而引起运动区皮质功能失常所致。丘脑底核在运动调控环路中起重要作用，Vitek等[2]认为：内侧苍白球神经元的异常不规则放电是纹状体对苍白球抑制性增强和丘脑底核对苍白球兴奋性增强双重作用的结果，而感觉信息主要通过丘脑底核传入苍白球。丘脑底核电刺激对TD的治疗作用可能与上述因素有关。DBS是一种可逆性治疗方法，通过调节电极刺激电压、频率，可最大程度地缓解症状，因此较符合生理特点，且可同时进行双侧手术，明显改善双侧肢体、躯干、吞咽困难、语言障碍等全身症状，具有效果好和并发症少等优点。TD症状常在DBS术后1～3个月内逐步改善[3]。

　　DBS也有一定的并发症和不良反应：①与手术方式有关并发症：颅内出血 (脑室、颅内微血肿、硬脑膜下血肿)、偏瘫 (永久性或暂时性)、肺栓塞、癫发作、运动性副作用 (抽搐、肌张力障碍、短暂性发音困难或构音障碍)、感染、电极位置不当、囊袋渗液、伤口不愈合等。②与DBS装置有关并发症：电极移位、电极断裂、腐蚀、排斥反应、功能间断等。③与刺激有关并发症：异动症、复视、肌张力障碍、头痛、意外伤害、构音障碍、麻痹、感觉异常等。为提高DBS治疗的安全性，应对其并发症和不良反应予以重视。

　　【参考文献】

　　[1] Burke RE, Fahn S, Marsden CD, et al. Validity and reliability of a rating scale for the primary torsion dystonias [J]. Neurology, 1985; 35(1): 73-77.

　　[2] Vitek JL, Chockkan V, Zhang JY, et al. Neuronal activity in the basal ganglia in patients with generalized dystonia and hemiballismus [J]. Ann Neurol, 1999; 46(1): 22-35.

　　[3] Rouberertie A, Echenne B, Cif L. Treatment of early-onset dystonia: update and a new perspective [J]. Childs Nerv Syst, 2000; 16(6): 334-340.