不同溶栓时间窗对急性脑梗死患者疗效和安全性的影响

　　作者：罗赛华，王志勇，梁仔，余畅 作者单位：广东省廉江市人民医院神经外科，广东廉江 524400

　　【摘要】目的 观察不同溶栓时间窗对急性脑梗死(ACI)患者血管再通、临床疗效及并发症的影响。方法 回顾性分析我院65例在发病24h内接受介入溶栓术ACI患者的临床资料，将患者按发病时间分为3组，分别为A组(0～6h)，B组(7～12h)及C组(13～24h)，比较3组间术后血管再通、临床疗效及并发症发生情况。结果 3组间血管再通(Hc=10.372，P<0.01)及临床疗效(Hc=11.404，P<0.01)比较差异均具有统计学意义，均以A组效果最佳，B组次之，C组最差;3组间并发症的发生差异无统计学意义(均P>0.05)。结论 ACI患者越早接受介入溶栓术，其血管再通率及临床疗效越理想。

　　【关键词】 脑梗死 时间窗 介入溶栓术

　　急性脑梗死(ACI)是急性脑血管疾病的最常见类型之一，尽早行介入溶栓术是ACI治疗的关键。本研究回顾性分析了65例ACI患者的资料，以明确不同介入溶栓时间窗对ACI患者疗效及并发症的影响。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本研究所有患者均于2005年1月至2008年4月期间经急诊收治神经外科，依据2003年11月中华医学会神经病学分会颁布的《中国脑血管病防治指南》确诊[1]。本组病例选择标准[2]如下：(1)确诊为ACI;(2)头颅CT排除颅内出血;(3)发病24h之内;(4)近期无手术、外伤等病史;(5)无风湿性心脏病史，无严重心力衰竭;(6)征得患者家属知情同意。最终共有65例患者纳入本研究(其中既往有明确脑血管病史者29例;血栓位于颈内动脉26例，大脑中动脉18例，后动脉8例，椎基底动脉8例，前动脉5例)，其中男36例，女29例;年龄45～78岁，平均(57.8±17.4)岁。按发病时间分为3组：A组(0～6 h，19例)、B组(7～12 h，30例)及C组(13～24 h，16例)。3组患者的性别构成、年龄、血压、血脂等指标差异无统计学意义(P>0.05)。

　　1.2 方法

　　1.2.1 治疗方法

　　所有患者入院后即予甘露醇及神经营养药物，并急诊行股动脉穿刺插管，用Seldinger法穿刺置6F动脉鞘，全身肝素化，置4F导管于双侧颈总动脉、颈内动脉及椎动脉行诊断性脑血管造影(包括DSA)，以明确ACI和脑血管病变情况。术中发现A组的中心坏死区及缺血半暗带面积均较小，B组次之，C组以上面积均较大，且侧枝循环情况不理想。明确闭塞血管段后遂将微导管送入血栓部位或其内部，反复抽动导丝以进行机械碎栓。自微导管内采取手推注入尿激酶(UK)，首剂5万～20万U溶于生理盐水40 mL，推注10～20 min入闭塞区域。注药后行造影检查，观察患侧脑动脉改变情况。根据具体情况可重复注药，每次10万～20万U，直到血管再通或UK达到最大量200万U[3]。溶栓成功后立即送回病房密切观察，复查肝肾、凝血功能等指标;并继续予肝素抗凝、神经细胞保护剂等治疗。有颅内压增高者给予降颅内压治疗，如出现临床症状变化时复查头颅CT以了解颅内病变情况[4]。

　　1.2.2 疗效评价

　　(1)血管再通程度的评定：经介入影像学评价分为3个水平：溶栓后即刻行血管造影，血管再通程度≥50%为完全再通;再通程度达20%～49%为部分再通;小于20%为未通。(2)临床疗效的评定[1]：在治疗前和治疗后2周进行临床疗效评价。显效：神经功能缺损评分减少46%～90%，病残程度在3级以下;有效：神经功能缺损评分减少18%～45%;无效：神经功能缺损评分减少幅度小于18%。

　　1.3 统计学处理

　　采用秩和检验及χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 溶栓时间窗对血管再通及临床疗效的影响

　　3组的血管再通情况及临床疗效比较差异均有统计学意义，均以A组效果最佳，B组次之，C组最差，见表1。表1 3组患者术后血管再通及临床疗效比较(略)

　　2.2 并发症情况

　　3组患者行溶栓术后的继发出血、再灌注损伤、脑水肿及再再闭塞或梗死的发生情况差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。表2 3组患者术后并发症情况比较例(略)

　　3 讨论

　　1988年del Zoppo等[5]首先报道应用动脉介入溶栓治疗颈内动脉闭塞患者20例。此后该方法得到推广应用。目前对于治疗的时间窗尚无明确规定，大多数学者认为在6h内(即超早期)进行最好。血管再通和再灌注是缺血的脑组织得到保护和恢复功能的解剖学基础，故血管再通率与临床疗效呈正相关[6]。笔者观察了不同时间窗接受介入溶栓术ACI患者的预后，发现3组间血管再通及临床疗效差异均具有统计学意义，且发现这两项指标变化具有平行性，均以A组患者预后最为理想，B组次之，C组最差。本研究结果提示，越早接受介入溶栓术，其临床疗效及预后越佳。

　　ACI溶栓患者的并发症与病情本身及溶栓术的操作有关，而临床经验表明其与操作过程关系更为密切。继发出血在很大程度上取决于UK的用量，而后者与患者的缺血时间长短及血栓体积大小有关。研究表明早期接受溶栓、血栓体积小、UK的用量小，则继发出血的可能性小;再灌注损伤与再恢复灌注的时间窗紧密相关，超早期(6h内)接受溶栓，发生再灌注损伤的概率小。脑水肿是脑损伤后脑细胞缺氧而引起的应激性反应，并且溶栓术作为一种手术操作本身也可引起脑水肿;再闭塞(或再梗死)与缺血时间长短及溶栓的程度有关，溶栓越早且血栓被充分溶解则再闭塞的可能性越低。本研究65例患者在观察期内均未出现死亡，并且3组间各并发症的发生率差异无统计学意义(对出现并发症的患者给予相应处理，病情均缓解)。以上结果可能与溶栓术的操作比较规范，尤其是UK的用量把握得比较恰当有关。

　　本研究65例患者在6h内发病者19例，占29.2%;7～12h发病者30例，占46.2%;12h以上发病者16例，占24.6%。可以看出发病在6h以上(错过最佳溶栓时间窗)的患者所占比例相当高为70.8%。针对本地区(粤西县市及农村)的实际情况，错过最佳溶栓时间窗的原因可能是家属对脑血管病的预防意识弱，发病后对其不够重视而未能尽早送院或是因为交通不便、经济困难等原因导致转送不及时;还有一种较常见的原因是在基层医院处理的时间过长，未能作出恰当有效的处理，导致转到我院时发病已在6 h甚至12 h以上。故在基层单位仍需继续加强脑血管病的宣教，增强群众对该病的预防意识，以免错过最佳治疗时机。

　　【参考文献】

　　[1]王薇薇,王新德.第六届全国脑血管病学术会议纪要[J].中华神经科志, 2004, 37(4):346348.

　　[2]陈常胜,王秀春,孙业全,等.动脉溶栓介入治疗急性脑梗死的临床研究 [J]. 疑难病杂志, 2007, 6(6):339342.

　　[3]申刚,陈德基,何明基,等.急性脑梗塞介入溶栓治疗临床观察 [J]. 岭南急诊医学杂志, 2007, 12(2):102103.

　　[4]刘琪雄,廖耿,蒋学军.神经介入治疗缺血性脑血管病的护理体会[J].广东医学院学报,2008,26(2):230231.

　　[5]del Zoppo G J, Ferbert A, Otis S, et al. Local intraarterial fibrinolytic therapy in acute carotid territory . A pilot study [J]. Stoke,1988, 19(3):307313.

　　[6]Stephen M D, Geoffrey A D. Basilar artery thrombosis: recanalization is the key[J]. Stroke, 2006, 37(9):24342440.