枕下乙状窦后入路听神经瘤显微外科治疗体会

　　作者：谷树清，关宇欣，刘建勇 作者单位：161005 黑龙江齐齐哈尔，齐齐哈尔市第一医院神经外科

　　【摘要】 目的 总结听神经瘤的显微外科手术技巧。方法 回顾性分析采用显微外科手术治疗的听神经瘤15例，结合文献对听神经瘤的显微外科手术技巧进行讨论。结果 15例中女10例，男5例;年龄20～65岁，平均45岁;病程2个月～5年，平均28个月;肿瘤直径2.1～6.5 cm。肿瘤在显微镜下全切12例，次全切3例，手术全切率(80%)，面神经解剖保留13例(86.7% )，无手术死亡。结论 经枕下乙状窦后入路显微手术治疗听神经瘤，能获得对听神经瘤及桥小脑角的良好显露，手术效果满意。

　　【关键词】 听神经瘤;显微手术

　　对于听神经瘤的手术全切除，面神经解剖及功能保留乃至听力保留是至关重要的，也是神经外科医生追求的目标。2003～2006年我们采用单侧枕下乙状窦后入路，运用显微外科技术切除听神经瘤共15例，效果良好。现报告如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料 本组15例，女10例，男5例;年龄20～65岁，平均45岁。左侧7例，右侧8例。临床症状及体征：均有病侧听力消失或下降，耳鸣9例，头晕头痛8例，步态不稳3例，声音嘶哑及饮水呛咳1例。

　　1.2 方法 15例患者均采用单侧枕下乙状窦后入路，侧卧位，头架固定。耳后发际内“S”型切口，暴露乳突后方颅骨，在乙状窦后缘，上项线下方打开颅骨，骨窗大小约5 cm × 5 cm，骨窗上方及外侧应显露横窦缘及乙状窦缘，外上缘应显露二者交界处。乳突气房如打开可用骨蜡封闭。剪开小脑延髓池和桥池蛛网膜，放出脑脊液，待小脑半球充分塌陷后，将其向内上牵拉，沿小脑半球外侧探查桥小脑脚区，找到肿瘤后在桥小脑脚池蛛网膜和听神经表面蛛网膜之间进行分离肿瘤。囊内部分切除肿瘤，再依次分块切除肿瘤上、下极囊壁。最后切除内听道内肿瘤。多数情况面神经和听神经多位于肿瘤的前下方，与瘤壁粘连紧密，肿瘤(直径大于4 cm)较大时，面神经听神经由于受瘤体长期压迫变扁拉长，需要认真仔细辨认。三叉神经常位于肿瘤的后上方，亦与肿瘤壁粘连较紧。先行包膜内肿瘤切除，然后再切除肿瘤包膜。肿瘤向内听道内生长者(5例)，我们用磨钻磨开内听道后壁，然后在内听道自上向下分离肿瘤，将第Ⅶ、Ⅷ对颅神经血管束仔细的从肿瘤上分离，切除肿瘤。手术均在显微镜下进行。

　　2 结果

　　本组肿瘤在显微镜下全切12例，3例因肿瘤与脑干粘连紧密无法剥离，只能行次全切除，手术全切率80%。面神经解剖保留13例(86.7%)，这些患者中，手术前已经出现面瘫者，术后面瘫均未加重，部分有不同程度的改善;手术前没有面瘫的12例患者，有5例术后出现短暂的轻面瘫，都在随访过程中(3～ 6个月)有不同程度的恢复。

　　3 讨论

　　目前手术切除听神经瘤仍为最理想的治疗手段。听神经瘤切除有多种入路，主要有经迷路入路、枕下乙状窦后入路、经岩骨乙状窦前入路、枕下乙状窦后锁孔入路等。枕下乙状窦后入路可直接利用颅内自然间隙到达桥小脑角区。充分显露肿瘤及其周围的血管神经，为大多数临床神经外科医生所熟悉，是目前最常用的入路[1]。

　　本组15例患者均采用枕下乙状窦后入路。 术中剪开硬脑膜后,在使用甘露醇降颅压药的基础上，打开小脑延髓池放出脑脊液，使小脑松弛，充分降低颅内压。肿瘤表面有两层蛛网膜，术中注意分辨肿瘤表面蛛网膜，然后循蛛网膜界面[2]镜下耐心仔细操作。外层为桥小脑脚池蛛网膜，内层为听神经表面蛛网膜，术中应在这两层蛛网膜之间进行剥离，有利于分离肿瘤与周围结构的粘连。保留面神经和减少出血。我们在切肿瘤前先自下而上依次仔细辨认后组颅神经。面神经95%经肿瘤前方或前上、前下方行走[3]，位于肿瘤的腹侧，有时很薄难以辨认。面神经听神经相伴而行，面神经在前上方，听神经在后下方，面神经颅内段长度约2 cm，巨大听神经瘤可改变面神经的走向，使其拉长，有大型肿瘤(直径大于4 cm)的面神经听神经，由于受瘤体长期压迫变扁拉长，辨认困难，此时可自内听道处向脑干侧确定面神经听神经起点并沿其走向仔细地从瘤壁上予以分离和保护。三叉神经常位于肿瘤的后上方，亦与肿瘤壁粘连较紧。如果肿瘤与脑干粘连紧密，切不能强行剥离，对脑干的小交通血管也要注意保护，不轻易电凝，以免影响脑干功能。我们体会到，在蛛网膜间隙分离肿瘤、仔细辨认颅神经和谨慎的保护脑干的供应血管是听神经瘤手术成功的关键。

　　【参考文献】

　　1 于春江，王忠诚，关深树，等.听神经瘤切除面神经保留技术探讨.中华神经外科杂志，2001，17(3): 174-177.

　　2 韩文涛，邓勇，张恭逊，等.巨大听神经瘤外科治疗(附48例分析).中国综合临床，2003， 19(7): 631-632.

　　3 Morita A，Fukushima T，Miyazaki S，et al.Operative results in case of acoustic neuroma technical comments on the preservation of facial nerve and hearing function.No Shinkei Geka,1988,16(7): 811-818.