急性硬膜外血肿术后继发大面积脑梗死83例分析

　　作者：马驰 作者单位：266600 山东莱西，莱西市人民医院神经外科

　　【关键词】 急性硬膜外血肿术

　　本院神经外科1997年10月～2003年3月723例急性硬膜外血肿术后继发大面积脑梗死83例，现分析报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 我院神经外科自1997年10月～2007年3月收治急性硬膜外血肿723例，其中83例术后并发大面积脑梗死，男68例，女15例，车祸伤72例，坠落伤9例，打击伤2例。发生脑梗死患者为术后1～3天经颅脑CT发现，术前GCS评分3～6分，术前均有一侧或双侧脑疝发生。其中幕上硬膜外血肿72例，幕下11例。

　　1.2 方法 本组病例均在伤后2～12h行开颅硬膜外血肿清除术，术中脑组织塌陷，颅骨复位，术后3～5h复查头颅CT示血肿清除，无继发脑挫裂伤、脑内血肿，但患者仍呈深昏迷状态，GCS评分3～6分。术后1～3天复查头颅CT示大面积楔形低密度灶，面积大于5cm。

　　2 结果

　　12例死亡，9例植物生存，14例重残，48例中残(GOS评分)。

　　3 讨论

　　临床上对大面积脑梗死目前无明确定义，有观点认为梗死面积大于4cm或梗死波及两个脑叶以上或梗死面积大于同侧半球1/2～2/3即可确诊。本组患者脑梗死均超过两个脑叶并超过5cm。外伤性脑梗死是伤后发生的脑缺血性病变，一旦发生大面积脑梗死，将影响患者的预后，病残率及死亡率均将大大提高。急性硬膜外血肿继发大面积脑梗死的原因一般为受伤时间过长，或血肿较大(大于60ml)，延误手术时机所致。血肿压迫时间过长，导致脑血管痉挛或闭塞，颞叶沟回疝压迫大脑后动脉常常致使颞枕叶缺血缺氧，造成枕叶脑梗死。脑疝发生后，特别是小脑幕切迹疝，又影响了脑脊液循环，进一步加剧了颅内高压状态，造成恶性循环，易引起大脑后动脉梗死。如因血肿而行颅脑手术者应积极控制术中术后血压稳定，收缩压不要低于60mmHg，对预防外伤性脑梗死有积极作用。急性期过后均应改善循环，增加脑组织供血供氧，必要时行气管切开术。另外，亚低温治疗对颅脑损伤后脑血管痉挛亦有积极作用。

　　笔者认为，急性硬膜外血肿术后引起的大面积脑梗死预防应注意以下几点：(1)及时发现及时手术;(2)术中不管有无硬膜下血肿，应剪开硬脑膜，用生理盐水反复冲洗，使脑疝复位;(3)术后在保证正常脑灌注压的前提下，适量应用甘露醇;(4)术中减压效果满意，术后应常规应用活血、化瘀、疏通血管类药物，也可应用尼莫地平注射液及低分子右旋糖酐，但要保持脑组织正常的灌注压。有学者认为早期大剂量盐酸纳洛酮应用对脑梗死有显著意义。