微创术治疗高血压性脑出血30例体会

　　作者：刘超,王伯余　　作者单位：解放军第163医院 内三科，湖南 长沙 410003

　  【关键词】 高血压 脑出血 微创手术

　　颅钻孔穿刺抽吸引流的手术方法，因损伤小被称为微创术。高血压性脑出血是临床常见的急危重症之一，多发生于中老年人，死亡率和致残率都很高。我院自1999—2005年对30例高血压性脑出血应用锥颅血肿穿刺抽吸以及侧脑室置管引流术，效果良好，现报告如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料 本组30例中，男性18例，女性12例，年龄41～67岁，所有病人均急性起病，于发病24 h 内来院求治，全部病例都为CT检查确诊，其中第2次出血2例，第3次出血1例，脑梗死并发脑出血2例。出血部位：基底节区21例，丘脑3例，皮层下6例，合并脑室出血6例，出血量30～50 ml 12例，50～80 ml 16例，80ml以上2例。浅昏迷8例，中度昏迷13例，深昏迷9例。病情稳定后行脑血管造影9例，其中出现脑动静脉畸形5例，动脉瘤2例，不明原因2例。

　　1.2 治疗方法

　　1.2.1 手术方式 入院诊断明确，以CT片上最大血肿层面的中心作为靶点，利多卡因局麻，备皮后局部碘酒、乙醇消毒，按立体定向原理定位，确定头皮穿刺点，避开头皮血管、主要功能区和脑部血管等，用颅钻带动合适长度的颅内血肿穿刺针直接穿刺进入颅内，取出钻芯，插入圆钝头不锈钢针芯，置入血肿腔，顶端盖帽封闭，侧孔接引管抽吸血肿，一般可一次性抽吸13到12，不要求完全吸出，避免损伤及再出血，出血量大者可分2～3次抽吸，第2次和第3次由原口穿刺抽吸。术中一旦发生新鲜血液应立即停止抽吸，经穿刺针向脑内血肿处注入巴曲酶1 KU。病情稳定后行血肿液化，再注入尿激酶液化引流。一般3～5 d 可拔管，多者可达半个月。本组破入脑室6例，其中血肿抽吸加单侧脑室前角引流3例，加侧脑室前角引流2例，单纯双侧脑室前角引流术1例。

　　1.2.2 术后治疗 术后常规行脱水、止血、抗感染，改善脑血供和保护胃黏膜等治疗，引流管最高点须保持10～15 cm，术后2 h 引流管开放，24 h 内复查CT明确引流管位置及剩余脑室积血量，及时调整引流管位置。术后24 h 腰穿测颅内压，放血性脑脊液，通过腰穿针用生理盐水+地塞米松置换脑脊液，引流3～5 d 到脑脊液清亮或淡黄色，夹闭引流管24 h 以上病人无颅高压征，临床症状无恶化且仍持续好转，给予拔出。

　　2 结果

　　本组存活26例，其中恢复生活或生活基本自理者20例，卧床不起致残者5例，植物生存1例，死亡4例，死亡率为13.3%。脑动静脉畸形5例行血管内治疗3例，2例未治。脑动脉瘤1例行开颅动脉瘤夹闭术治愈，1例未治。

　　3 讨论

　　脑出血应早期或超早期手术已成共识，早期手术能有效控制因脑室积血阻塞脑脊液循环致使的颅内压骤然升高，第3、第4脑室扩张及脑血管痉挛所致脑深部结构破坏或继发脑干损害，从而降低了死亡率。微创手术创伤小、风险小，缩短了插管全麻所需的完善准备及操作时间，能够在患者入院后的最短时间内完成手术;尽早溶解血凝块，尿激酶具有溶解血凝块作用。尿激酶是一种外源性非特异性纤溶酶原直接激活剂，还可以清除抑制因子对纤溶酶原的抑制作用，具有无抗原性，副作用小等优点。虽然尿激酶使用时间、有效剂量、使用次数目前尚无定论。但临床及动物实验均证实脑室内应用抗纤溶药物不引起再出血及其他并发症，因此临床应用是安全的。本组尽早给予尿激酶，不仅可尽快使血凝块溶解，并且使引流管保持通畅，从而有效控制颅内压。同时，术后病人要积极防治并发症：(1)有效控制血压，以防止再出血;(2)对昏迷病人要重视肺内感染，早期行气管切开，加强切开后护理，并配合足量有效的抗生素;(3)防止消化道出血及糖代谢紊乱等并发症。

　　总之，微创术对高血压性脑出血是一种操作简单，行之有效的方法，能有效降低病人死亡率，提高病人生存质量。