微创闭式冲洗引流术治疗慢性及亚急性硬膜下血肿58例分析

　　作者：王长成　　作者单位：101200 北京，北京市平谷区医院神经外科

　　【摘要】目的观察微创术治疗硬膜下血肿的疗效。方法 采用YL-I型颅内血肿粉碎穿刺针一次性使用颅内血肿穿刺及闭式冲洗引流血肿。结果 58例均一次性成功(其中1例为复发型)，无颅内出血、颅内感染、急性脑膨胀、张力性气颅及癫痫等并发症发生。结论 微创术治疗慢性及亚急性硬膜下血肿安全可靠，方法简便易行。

　　【关键词】 慢性及亚急性硬膜下血肿;微创术;冲洗;引流

　　我科自1999年6月～2007年6月收治58例慢性及亚急性硬膜下血肿患者，采用微创治疗的方法，取得很好的疗效。现总结分析如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组共58例，男33例，女25例;年龄44～89岁，平均66.5岁。有明确外伤史48例，病因不明者10例，外伤者明确车祸伤者3例，头部砸击伤者2例，其余均为摔伤。

　　1.2 临床症状 头痛、头晕者50例，精神症状12例，小便失禁3例，意识障碍(多为嗜睡)8例，不同程度偏瘫18例。发生时间12天～4个月(1例手术后28天同侧复发)，其中3周内者8例。

　　1.3 影像资料 全部病人均行CT或核磁共振检查证实，二项均检查者3例，单侧硬膜下积液51例，两侧均有者7例，CT表现为颅骨内板新月型或双凸透镜形低密度区者46例，表现为高、等或混杂密度者12例，脑室均有不同程度受压、移位，灰白质定界影内移，脑沟消失，双侧硬膜下积液者脑室移位较轻，中线结构移位最大达4cm，伴腔隙性脑梗死者28例，灶性梗死者4例。

　　1.4 手术方法 所有病人均采用YL-1型20mm型号一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针(简称微创针)，依CT片选择血肿最厚层的中心点为穿刺点，常规消毒，2%利多卡因局麻浸润麻醉，电手钻驱动微创针直接穿刺到血肿腔，引流端接20ml注射器缓慢抽吸，冲洗端接20ml注射器生理盐水缓慢冲洗，均匀置换，直至引流液基本澄清，冲洗端接500ml生理盐水，引流端接引流袋，间断冲洗引流。术后24～48h复查头颅CT，若血肿引流满意，中线结构复位，脑部受压缓解，即可拔针，缝合针孔。如无其他伴随疾病即可出院，门诊随诊。

　　2 结果

　　本组58例均一次性穿刺成功，经引流治疗后症状均逐渐消失，个别神经体征未缓解(与脑梗死相对应)，无1例颅内感染、急性硬膜外和脑内血肿、张力性气颅(少数有极少量进气)发生，无诱发癫痫发作。1例手术后28天同侧复发，再行微创术，复查血肿消失，痊愈出院。

      3 讨论

　　慢性和亚急性硬膜下血肿的发生机制复杂，既有解剖因素，又有外伤、年龄因素，两者仅是时间上的区别。多数学者认为引起出血的常见原因可能是受外力作用而前后或后前方向运动时，因脑及颅骨之间速度不相同的相对运动，使进入上矢状窦的桥静脉撕裂，特别是老年人常有脑萎缩，皮层塌陷，桥静脉相对受拉延长，张力增高，易损伤出血。大脑上静脉汇入矢状窦的方向，在额区呈直角，而后角度逐渐变小，在顶部几乎与上矢状窦平行，这种排列方式在前额或顶枕区减速性损伤时，易导致桥静脉或静脉窦破裂出血，而血肿常位于硬膜下和蛛网膜外的潜在间隙内，因出血缓慢，血肿形成时间较长，一般5～7天血肿周围开始出现包膜，2～3周包膜形成，而包膜的毛细血管壁发育不完善，血管的内皮细胞间有裂隙，基膜结构不清，具有异常的通透性[1],血肿液中纤维蛋白降解产物(FDP)升高，提示局部纤溶亢进，引起血肿包膜毛细血管和小静脉血管缓慢持续出血[2]。因而慢性及亚急性硬膜下血肿的扩大是血浆渗出和新生包膜出血的速度超过了血肿液化、再吸收的速度而引起[3]。依据上述机制，治疗上除将血肿腔中液体排出外，还应将局部的FDP尽可能洗净，从而阻断纤溶引起的再出血发生。本组1例复发可能与此有关。

　　目前普遍认为钻颅冲洗引流及微创穿刺引流是两种有效的治疗方法[4]。相对而言，微创术穿透快，其自锁技术使针尖固定不摆动，避免了硬脑膜剥离及硬膜外血肿形成，冲洗及引流操作中处于平衡状态，避免了大量气体进入而致张力性气颅及急性脑膨胀的发生。选针长度的合适而不易造成脑组织损伤及癫痫的发生。针眼小而修复快，密闭引流操作下且一次性穿刺针使用，减少了感染机会。微创术治疗基本不受年龄限制，本组1例89岁患者治疗1周即痊愈出院。锥颅钻孔引流易形成硬膜外血肿及急性脑膨胀等并发症[5]。

　　总之，微创闭式引流术的应用，使神经外科医师在床边技能操作，避免了其他手术的较大创伤。同时在治疗血肿时，兼顾治疗其他疾病，如脑梗死等，是一种简便可行，完全有效，而且经济、并发症少的很值得推广的治疗方法。

　　【参考文献】

　　1 程化坤.慢性硬膜下血肿形成机理的电镜观察.中华神经外科杂志，1999，15(2)：81.

　　2 Komail H，Wamamoto S. Fibrinolytic enzyine in dheling walls of chronic subdurcl heamatomas.J Neurosurg,1978，48：197-200.

　　3 Ernesgus R.Chronic subdrual hemotoma surgica trentment and ontcome in iou Patients . Surg Neurol,1997，48：220-225.

　　4 杨朋范.手术治疗慢性硬膜下血肿318例.中华创伤杂志，2000，16(8)：475-477.

　　5 周跃.慢性硬膜下血肿钻孔引流术后并发症防治体会.中华神经外科杂志,1999，14(9)：315-316.