交叉综合征合并桡神经浅支卡压手术治疗体会

　　【关键词】 交叉综合征;神经卡压;手术治疗

　　交叉综合征是以Lister结节或桡骨茎突近端4～6 cm处疼痛、肿胀为主要表现的一种疾病〔1〕。国外对交叉综合征的病例报告较多，国内报道病例较少，且合并桡神经浅支卡压的病例尚未见报道。我科收治1例合并桡神经浅支卡压的交叉综合征患者，采用手术治疗，取得理想疗效，现总结报告如下。

　　1 病例摘要

　　患者，女，60岁。因“左拇指活动受限半年，左腕部肿胀疼痛2个月”于2008年4月28日就诊于我院门诊。患者于半年前无明显诱因出现左拇指活动受限，后发现左腕肿胀，渐加重。未行诊治。查体：左拇指未见明显畸形及肿胀，左桡骨茎突近侧2 ～5 cm处肿胀，局部皮面隆起，皮肤无明显异常，触之肿块较弥漫，质软，无明显活动，与周边组织界限不清，按压有咿轧音，压痛阳性。左虎口区及拇指背侧感觉麻木，感觉分级S3。左拇指主动屈伸受限，掌指关节主被动屈曲至30°时即可诱发疼痛，腕主被动背伸尺偏时亦诱发疼痛，疼痛以腕部肿胀处明显。左拇指主被动屈伸时有弹响感，拇指掌指关节掌侧及桡骨茎突处未触及明显结节及压痛。Finkelstein试验阳性，但以肿胀处疼痛为著。既往史：1个月前体检发现血压为160/90 mmHg，未复查，未系统诊治。患者退休前在托儿所照看儿童，1990年退休，退休后一直赋闲在家，未从事特殊劳动。诊断为交叉综合征，桡神经浅支卡压。患者拒绝行相关辅助检查，拒绝行保守治疗。遂行手术治疗。手术取桡骨茎突近侧“S”形切口，术中见桡骨茎突至其近侧5 cm范围内，拇长展、拇短伸肌腱，及桡侧腕长、短伸肌腱周围可见大量水肿、增生滑膜样组织，但以拇短伸肌腱为著，肌腱及腱腹联合周围包裹大量滑膜组织。桡骨茎突处第一伸肌腱鞘略狭窄，第二伸肌腱鞘未见狭窄，桡神经浅支于增生组织中有局部卡压变细。手术切开局部深筋膜，彻底切除增生滑膜组织，松解桡骨茎突处略狭窄腱鞘，充分活动拇指及腕关节，见各肌腱滑动顺畅，松解桡神经浅支，止血，闭合切口。术后患者拒绝住院，电话随访并指导练习。术后1 w开始自行活动拇指，疼痛已明显缓解。术后2 w拆线后恢复日常活动，偶有疼痛，局部有不适。术后1个月左拇指屈伸范围明显增大，左拇指及左腕部正常活动无疼痛，局部瘢痕形成硬结不适。术后3个月随访左拇指及左腕部可达与健侧相近活动范围，无疼痛。术后6个月随访无复发。

　　2 讨 论

　　交叉综合征发病率较低，Pantukosit等〔2〕的统计结果显示该病仅占腕部疼痛患者的0.37%。常见于腕部反复剧烈运动的人群，如运动员，尤其是赛艇和举重运动员〔3〕，也有报道多见于男性的工人农民中〔4〕。但应该认识到本病的好发人群是并非绝对的，如本文所报道的患者为退休后未从事体力活动的老年女性。

　　该病以腕部拇长展、拇短伸肌腱和桡侧腕长、短伸肌腱交叉区域的疼痛和肿胀为主要表现，肿胀区域有压痛，按压可有咿轧性捻发音。拇指、腕部活动因疼痛受限，Finkelstein试验可诱发腕部疼痛，但疼痛在交叉区(即桡骨茎突近端4～6 cm)处，而不是桡骨茎突。B超和MRI对该病的诊断很有帮助，B超可见肌腱及周围滑膜增厚，并可在肌腱周围见到液性暗区。MRI检查多可见水肿累及皮下、第一、第二伸肌腱间隔及其近端、肌肉、甚至近骨皮质，并且存在肌腱本身的病变。另外，病变范围并不局限于交叉区域，可累及更远端甚至桡腕关节以远〔5〕。依据以上表现及辅助检查诊断该病并不难，但由于对该病认识较少，极易与桡骨茎突狭窄性腱鞘炎混淆。两者的鉴别可参考以下几点： ①桡骨茎突狭窄性腱鞘炎多发生在30～50岁的女性，而交叉综合征主要见于男性农民、工人以及运动员，工作需反复桡偏腕部;②症状、体征表现的部位不同，前者在桡骨茎突，而后者在桡骨茎突近端4～6 cm;③交叉综合征在松解第一伸肌腱鞘后得不到缓解。本文所报道的患者拒绝行B超及MRI检查，所以未获得相关辅助检查的资料。但该病例具有上述的典型症状，因此较容易与桡骨茎突狭窄性腱鞘炎鉴别。另外通过查体发现该患者具有桡神经浅支支配区的感觉减退，说明桡神经浅支在病变区受累，术中所见也证实存在桡神经浅支的卡压。在以往的病例报告及文献综述中，尚未发现合并有桡神经浅支受压症状的交叉综合征的报道。虽然可以理解为交叉区域的炎症累及了桡神经浅支，但卡压的客观存在提示我们在手术治疗中不可忽视对桡神经浅支的松解。

　　国内外文献报道对交叉综合征的治疗，均先考虑保守治疗，停止诱发性动作，腕部制动于中立位或背伸15°～20°位〔6，7〕，口服非甾体类抗炎药。4～6 w症状仍无缓解者，则考虑病变局部封闭治疗。经过上述处理，绝大多数患者可缓解症状并不再复发。极少数顽固病例或是需要迅速缓解症状者可考虑手术治疗。手术应切开交叉区深筋膜并切除可能存在的滑囊，切开深筋膜可终止在深筋膜限制下肌肉肌腱间摩擦和肿胀间的恶性循环。本文所报道的患者拒绝行保守及封闭治疗，要求手术缓解症状。术后患者的临床症状得到完全缓解，证明彻底切除增生的滑膜组织、切除桡骨茎突处狭窄腱鞘、适度松解卡压的桡神经浅支，是治疗交叉综合征的有效方法。

　　【参考文献】

　　1 易传军，田光磊，李忠哲，等.交叉综合征〔J〕.中华手外科杂志，2008;24(1)：203.

　　2 Pantukosit S,Petchkrua W，Stiens SA.Intersection syndrome in Buriram Hospital：a 4year prospective study〔J〕.Am J Phys Med Rehabil,2001;80:65661.

　　3 Wolf AW. Tenosynovitis. In:Green DP，Hotchkiss RN,Pederson WC. Green′s Operative Hand Surgery〔M〕.5th ed.Philadelphia：Chruchill Livingstone,2005:2155.

　　4 Hanlon DP,Luellen JR.Intersection syndrome:a case report and review of the literature〔J〕.J Emerg Med，1999;17:96971.

　　5 Lee RP，Hatem SF，Recht MP.Extended MRI findings of intersection syndrome〔J〕.Skeletal Radiol，2009;38(2):15763.

　　6 Costa CR,Mrorison WB，Carrino JA.MRI features of intersection syndrome of the forearm〔J〕.AJR，2003;181(5):12459.

　　7 Stern PJ.Tendinitis，overuse syndromes，and tendon injuries〔J〕.Hand Clin,1990;6:46776.