基层医院颅脑损伤合并Cushing溃疡的预防和治疗

　　作者：杨医通　　作者单位：055250 河北省巨鹿县医院外三科

　　【关键词】 颅脑损伤;Cushing溃疡;基层医院;预防;治疗

　　Cushing溃疡是指因颅脑损伤、颅内手术或脑病变所继发的食道、胃、十二指肠炎症或溃疡，临床表现为反复呕吐大量咖啡色胃内容物、排黑便、呃逆、肠蠕动减慢、腹胀等出血多时出现血压下降甚至休克[1]，是颅脑损伤常见的并发症。据报道，其发病率16%～47%[2]，也是影响颅脑损伤患者恢复和预后的重要因素。我院自2005年6月至2009年6月共收治颅脑损伤患者465例，均采取提前预防措施和发生Cushing溃疡后综合治疗手段，取得良好效果，报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 465例中，男349例，女116例;年龄4～75岁，平均年龄34岁。致伤原因：车祸致伤342例，打击伤36例，砸伤34例，坠落伤29例，其他24例。其中脑挫裂伤194例，颅内血肿(包括硬膜外、硬膜下及脑内)98例，原发性脑干伤39例，弥散性轴索损伤46例，蛛网膜下腔出血68例。入院时GCS评分3～12分，平均6分，其中GCS评分3～5分者239例，6～8分者117例，9～12分者109例。排除既往有明显消化道疾病病史的颅脑损伤患者。

　　1.2 治疗方法

　　1.2.1 预防措施:①对颅脑损伤患者入院后即开始给予质子泵抑制剂，一般给予奥美拉唑40 mg，1次/d静脉滴注，如无胃出血征象，7 d后停止;②对以往服用非甾体类消炎药者，根据病情减少或停止使用;③对病情较轻意识清醒者，一般不采取禁食措施，而是及早给予有胃黏膜保护作用(如牛奶)的流食;④对昏迷患者及早下胃管，胃肠减压。对其中相对较轻者一般3 d后给予鼻饲流食，而对于特重型者7 d后再行鼻饲流食;⑤无特殊情况不用或少用糖皮质激素。

　　1.2.2 出现Cushing溃疡后的治疗措施：治疗过程中如患者出现顽固呃逆，胃管内抽出或呕吐出咖啡样或血样液体，或出现柏油样便等，可认为患者出现了Cushing溃疡。此类患者采取以下综合手段：①患者禁食，胃肠减压，胃管内注入胃黏膜保护剂(一般用氢氧化铝凝胶);②静脉给予止血药物，如立止血、止血芳酸、6氨基乙酸等;③胃管内注入止血药，如云南白药;④增加质子泵抑制剂的用量和用药次数，如奥美拉唑40 mg 8 h/次，甚至4 h/次;⑤停用所有对胃黏膜有损害的药物;⑥对出血量较大、较快的患者我们除采取以上措施外加用：静脉给予垂体后叶素20 U快速静脉滴注， 8 h/次;冰正肾盐水(20 mg/250 ml)50 ml胃管内注入， 6 h/次。直至出血减慢或停止。

　　2 结果

　　本组465例，颅脑损伤治疗过程中共出现Cushing溃疡41例，发病率为8.8%。明显低于16%～47%的发病率平均值。而本组Cushing溃疡患者，经过上述治疗措施治疗3～10 d后均未再出血，未有因消化道出血而死亡病例，也未出现因出血而休克患者。取得了良好的效果。

　　3 讨论

　　3.1 Cushing溃疡的病变主要见于胃，可分散于胃的各部，以胃底胃体最多见，一部分病变侵及十二指肠，少数可累及食管;黏膜先有点状苍白区，继而充血、水肿、发生糜烂和浅表的溃疡，病变重时侵及黏膜下，发生程度不同的出血，甚至可破坏胃壁全层而发生穿孔，导致急性腹膜炎。本组患者无胃镜资料，根据临床资料可以认为，多数患者Cushing溃疡病变已侵及黏膜下，发生程度不同的出血，未有破坏胃壁全层而发生穿孔，导致急性腹膜炎者。

　　3.2 一般认为Cushing溃疡的发生机制为：(1)颅脑损伤后，交感神经兴奋，体内儿茶酚胺分泌增多，胃黏膜血管强烈收缩，出现黏膜的缺血性损害。胃十二指肠黏膜血液循环的改变是颅脑损伤后发生上消化道出血的重要因素[3]。(2)颅脑损伤累及丘脑下部的植物神经中枢异常兴奋沿脑干向下传导，经交感和副交感神经到达胃肠，引起血清胃泌素含量增加[4]，刺激胃酸、胃蛋白酶分泌增多，促进和加重胃肠黏膜屏障的损害，这种变化胃底和胃体比胃窦部更明显，因此，Cushing溃疡多发生在胃底和胃体部。(3)凝血机制的异常：脑组织损伤可激活外源性凝血系统，导致凝血机制异常，甚至弥散性血管内凝血。其在颅脑损伤后上消化道出血的发生中起一定的作用。(4)重型颅脑损伤后为防治颅内高压而大量应用脱水剂，致有效循环血量下降，胃黏膜缺血性坏死。(5)在治疗中使用糖皮质激素，加重胃黏膜的损害。糖皮质激素有促进胃酸和胃蛋白酶分泌，减少胃黏膜黏液分泌并使黏膜萎缩的作用，从而加重胃肠黏膜的病变。

　　3.3 临床和试验证明，颅脑损伤的患者中，GCS评分低于12分容易并发Cushing溃疡，GCS评分低于6分，Cushing溃疡的发病率明显增高。根据以上Cushing溃疡的发病机制，我们对GCS评分低于12分的颅脑损伤患者，一入院就开始给予预防措施，而且这些预防措施是综合的、多方面的，在基层医院也是完全能做到的，因而取得了良好效果。再者由以上结果可以看出：在采取了预防措施后，即使出现了Cushing溃疡，程度也比较轻，治疗相对容易，本组患者没有因出血死亡或休克病例，就可以说明这一点。

　　总之，我们的经验是：(1)对于颅脑损伤患者一开始就给予预防措施可以明显降低Cushing溃疡的发病率。(2)早期置胃管可以及早发现少量的胃出血。(3)发生Cushing溃疡后应根据程度轻重采取不同的治疗措施。(4)在基层医院预防和治疗Cushing溃疡是完全有能力和条件的。

　　【参考文献】

　　1 吴在德，吴肇汗主编. 外科学. 第6版.北京：人民卫生出版社，2003.869.

　　2 李寿华，王玉林. 洛赛克治疗重型颅脑外伤并应激性溃疡. 医药论坛杂志，2003，24：5455.

　　3 王若，张晓斌.早期肠内营养预时重型颅脑损伤应激性溃疡的研究.河北医药，2009，31：11911192.

　　4 李玫荣，方建军.注射用泮托拉唑钠预防颅脑损伤后应激性溃疡38例体会.河北医药，2008，30：1432.