脑外伤后迟发血肿的早期诊治体会

　　作者：王树山,田兴军,管清亮　　作者单位：山东诸城，诸城中医医院神经外科

　　【摘要】目的探讨脑外伤后迟发血肿的临床诊治。方法对40例颅脑外伤迟发血肿的病人观察总结。结果本组手术治疗32 例，保守治疗5 例,死亡3例。结论 对于颅脑外伤患者，不应依赖首次CT检查，而忽视其临床变化。对颅内血肿的警惕性加上严密的神经系统观察是避免误诊的最好方法。

　　【关键词】 脑外伤;首次CT;迟发性颅内血肿;早期诊断和治疗

　　临床上部分脑外伤病人，伤后首次CT检查未发现血肿，经过一段时间，颅内出现血肿，有很高的死亡率和致残率。对此类病人早期诊断和治疗可减少患者的死亡率和病残率。回顾分析本科500例脑外伤病人,迟发性颅内血肿40例,占同期颅脑外伤病例的8%，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组40例,男33例,女7例。

　　1.2 受伤方式 加速伤6例，减速伤25例，复合伤9 例。

　　1.3 症状与体征 有原发昏迷30 例，入院时神志清楚 10例， 有意识障碍者 26例，观察发现意识障碍逐渐加重者35例;CT追踪扫描，伤后6～24h发现迟发血肿 33例，25～48h 3例，49～72h 2例，72h以上2例。

　　2 治疗与结果

　　治疗方法取决于血肿的大小，中线结构移位明显，及时清除血肿。血肿小，临床症状较轻，先采用保守治疗，密切观察，一旦血肿增大，及时手术。本组手术治疗32 例，保守治疗5 例,死亡3例。

　　3 讨论

　　迟发性外伤颅内血肿(DTICH)是指头部外伤后首次颅脑CT检查未发现血肿,经过一段时间后复查CT、MRI或手术或尸检发现的血肿。有报道:脑外伤后迟发性血肿的发生率为0.3%～3.5%,重症病人发生率约为12.2%[1]。

　　(1)迟发血肿的发生机制,尚无一致意见, Fukanach等[2]认为与手术减压或颅压下降,使血栓从挫伤脑组织的血管内脱落,使损伤血管的填塞作用消失有关。Alvarze等[3]认为,外伤后局部脑组织水肿及小动脉损伤,导致血管痉挛进一步使脑组织坏死出血、代谢紊乱,同时产生二氧化碳积聚引起局部血管扩张加快出血。脑挫裂伤是导致DTICH发生的主要原因[4]。(2)早期诊断和治疗 由于颅脑损伤患者受伤后常常出现明显的病情变化，所以在颅脑损伤后最初几个小时之内，医生对颅内血肿的警惕性加上严密的神经系统观察无疑是避免出现这种情况的最好方法。由于迟发性脑内血肿多与减速性损伤有关,好发于额颞部,多引起小脑幕切迹疝造成动眼神经受压，因此对病人瞳孔大小形状改变着重注意。(3)CT检查尤其重要，不应依赖首次CT检查，而忽视其临床动态变化，首次颅脑CT检查无血肿或血肿较小者，部分病例甚至72h后均有血肿增大的可能。(4)本组病例中突出的早期征象是意识障碍进行性加重，其次是剧烈的头痛伴有恶心呕吐及新的神经定位体征，故临床上出现上述情况时，应毫不犹豫地进行CT复查，以便及时发现迟发血肿。(5)总结各方面经验，笔者认为治疗DTICH的关键在于:早期诊断,根据血肿的大小、部位、中线移位的多少及临床表现确定手术或保守治疗。

　　【参考文献】

　　1 张光辉,王德虎,陈道文,等.外伤性迟发性脑内血肿的临床观察.中华外科杂志,1995,33(7):430-432.

　　2 Fu Kannach A,Koknok,Nagasek Y,et al.The incidence of delayedtraumatic intraceredral hematoma with extradural hemorrhage.Trauma,1985,2:145-146.

　　3 Aivarze ST,Schini HR.Head trauma:Comparison of MRI and CTexperience in 100 patients.Med Imaging Int,1996,15(1):7-8;16-17.

　　4 王焕明.迟发性外伤性颅内血肿的研究进展.临床神经外科杂志,1999,1(1):47.