脑功能、生活质量与神经外科手术策略

　　作者：王伟民　　作者单位：中国人民解放军广州军区广州总医院神经外科， 广东 广州 510010

　　【关键词】 脑功能; 生活质量; 神经外科手术

　　进入21世纪以来，专家和学者对神经外科手术后病人生存质量问题的研究逐渐增多，仅Medline检索近5年有关脑功能、生活质量和神经外科相关文献即达130余篇。这说明随着社会的进步、科学的发展，人们对生活质量的要求在不断提高。脑作为人类高级生存活动的最重要器官，其功能状态决定人的生存质量。20世纪神经外科的重要进步是显微外科和计算机技术等带来的颅底外科和脑血管外科手术的发展与完善，使临床医师可以驾轻就熟地在这些领域开展积极治疗，且多可获得比较好的疗效。如术后影像学上病变的消失，手术病死率和手术并发症的明显降低，病人生存期的明显延长，生活能够自理，甚至能够回归社会。然而，有些疾病的手术治疗在经典生物医学模式治疗评估后，再经生活质量方法评估其疗效并不理想。脑内病变手术，如脑胶质瘤的手术与脑功能问题就是如此。如何进一步提高神经外科手术技术，使之符合日益增加的社会需求，通过积极研究手术技术和策略同病人术后生存质量的关系，寻找新的对策，是本世纪神经外科未来发展的重要方向。

　　如今，人们在医学研究中对疾病和健康的认识正在从传统的生物医学模式向生物-心理-社会医学模式转变。上世纪最后的十年，微创手术理念的建立和各种微创技术的开展，以最小的医疗创伤达到最大治疗效果的理念，已被临床普遍接受。在此基础上尽可能地使术后病人尽早回归正常生活，回归社会，才是神经外科所追求的终极目标。然而，国内目前学术交流中，对手术疗效的评价和研究，其认识水平仍停留在生物医学模式上，还缺乏应用现代医学模式来统领研究和探索神经外科手术策略与技术的理念，缺少应用国际生活质量评价方法如QOL100 (WHO，1995) 来评价病人的远期手术疗效，缺少最终评定手术真实疗效的客观研究。手术效果的评价依然停留在手术前后影像学的对比上，而缺少病人术后实际生存和生活情况的资料。由此不仅容易造成一些神经外科手术决策和治疗方法选择上的失误，而且还容易使个别医师为单纯追求影像学的手术效果，使病人处于危险境地。

　　神经外科很多疾病因其特性决定其结局。有人通过观察生存质量的情况，研究岩斜区脑膜瘤病人的术后结局，尽管肿瘤大多数获得全切或次全切除，然而生活质量并不乐观。Friedman 等通过研究第三脑室肿瘤手术后的神经精神效果，认定此手术存在导致记忆、决策能力、精细手动速度等变化而引起生活质量下降的风险。另外，近年国外非常关注脑功能区胶质瘤的手术，癫(疒间)外科和其他功能外科的术后生活质量等问题。以上列举的这些研究均表明：用术后生活质量来评价手术效果的趋势，同时也为进一步发展和完善神经外科手术提出新的目标。结合术后病人生活质量评价现行神经外科手术效果，有助于反思和寻找当前手术策略和技术上可能存在的问题，从而进一步探讨新的手术策略和发展新的手术技术。在此基础上还能促进深入研究目前尚不能明了的大脑认知功能与脑结构等问题，从而进一步加深对神经科学领域的认识，加深对中枢神经系统的理解。如王忠诚院士在探索性开展脑干手术的同时，提高了人们对脑干自身的科学认识，使过去无法治疗的疾病得到较好的治疗，挽救了病人的生命，使病人恢复了健康。

　　如何才能更好地提高手术效果，更深入地研究神经外科手术策略与术后病人的生活质量问题? 这不仅需要神经外科医师在熟知神经解剖生理和各种神经外科疾病的基础上，还要对脑功能及现代相关技术有足够的认识和掌握，并且对人类高级精神活动和社会心理学等知识有充分的了解。目前人类对自身大脑的认识还相当的局限，尤其人类有关思维、语言、情感等大脑高级认知功能与脑相关结构的定位至今尚未明了，有些基础研究成果至今仍停留在实验室阶段。脑是人类日常生活、心理和社会活动的物质基础，以解决病人术后生活质量为着眼点进行神经外科手术策略研究可以向更高层面发展神经外科手术。近年来随着神经影像学、麻醉技术、神经导航、术中神经电生理、术中B超、荧光术等手术监测技术在临床中的应用和发展，神经外科治疗方法已由术前及术中无法预知手术结果的经典单纯肿瘤或病变切除术，发展成为可事先预测，术中在多种定位和监护技术引导下进行手术的综合技术，这意味着神经外科手术方法正从传统解剖学模式向现代功能解剖模式进行转变，以便进一步提高了手术质量和手术效果。与此同时，加强脑自身结构与功能的基础研究，有助于在不断深入的研究与认识中，带来手术技术的发展，治疗方法的进步和病人生活质量的提高。