经单鼻孔蝶窦入路显微手术切除垂体腺瘤 （附39例分析）

　　作者：周开宇,罗永康,王广涛,金杭煌　　作者单位：台州医学院附属台州市立医院神经外科， 浙江 台州　 318000

　　【摘要】目的探讨经单鼻孔蝶窦入路显微手术治疗39例垂体腺瘤的方法和效果。　 方法　 回顾性总结经蝶入路显微切除39例垂体腺瘤病人的病例资料。微腺瘤6例，大腺瘤23 例，巨大腺瘤10例。 结果　 手术全切除32例，大部分切除3例，部分切除3例，活检1例。 结论 经单鼻孔蝶窦入路切除垂体腺瘤是一种安全、可行的治疗方法。

　　【关键词】 垂体肿瘤;　 经蝶入路;　 神经外科手术

　　1　 对象与方法

　　1.1 一般资料　 男16例，女23例;年龄20~75岁，平均44.7岁。病程2个月～15年。头痛11例;单侧或双侧视力减退30例，单眼或双眼视野偏盲29例 (多为不对称性偏盲)，眼球运动障碍3例;月经紊乱或闭经、溢乳18例，肢端肥大7例，巨人症3例，Cushing病2例，性欲减退10例，多饮、多尿3例，多项激素水平改变6例。

　　1.2 影像学资料　 本组均行鞍区MRI扫描，肿瘤直径<5 mm 2例，5~10 mm 4例，11~20 mm 10例，21~30 mm 13例，>30 mm 10例;部分囊变4例，卒中5例。鞍区冠状位CT骨窗位常规扫描示鞍底骨质厚度<1 mm 29例，蝶窦气化良好33例。

　　1.3 内分泌检查　 非功能腺瘤8例;功能性腺瘤31例 (包括多项激素水平改变者)，其中血清泌乳素增高19例，生长激素增高13例，促肾上腺皮质激素增高4例，促卵泡激素增高2例。

　　1.4 经蝶显微手术　 选择鼻腔右侧或宽大侧进入。以蝶窦开口为界，向下打开蝶窦前壁，宽度约10~15 mm，高度约15~18 mm。进入蝶窦，清理窦内黏膜，再打开鞍底宽约10~15 mm，切开硬膜进入蝶鞍内切除肿瘤。本组后期部分病例术中使用德国蛇牌30°硬质内镜，辅助切除肿瘤。

　　2 结 果

　　肿瘤全切除32例，大部分切除3例，部分切除3例，活检1例。术中发现脑脊液漏8例，即行修补，术后均无复发。1例病人术后出现隐匿性脑脊液鼻漏，伴发严重颅内感染，经腰大池持续外引流及内镜下修补手术痊愈。本组术后均无下丘脑损伤、脑神经损伤和癫■发作等。病理检查结果：泌乳素型16例，生长激素型7例，促肾上腺皮质激素型2例，混合型6例，无功能性腺瘤8例。随访31例 (79.5%)，随访时间2个月~4年，治愈23例 (74.2%)，控制5例 (16.1%)，复发3例 (9.7%)。

　　3 讨 论

　　手术治疗垂体腺瘤不仅要求彻底切除肿瘤，还要努力恢复内分泌功能。经蝶显微手术已成为手术治疗垂体腺瘤的主要方法[1]。术中定位鞍底极其重要[2]，如病人蝶窦气化不良或微腺瘤鞍底下陷不明显，则术中鞍底定位困难。术前仔细研读MRI资料，明确瘤体在垂体内的位置及其与垂体后叶的关系，蝶窦内隔的类型及其在冠状位上与蝶窦纵隔的关系等。本组术中X-线定位6例，其中4例采用金属团置于手术入路间隙中，其前端顶靠在蝶窦前壁或鞍底骨质上作参照定位;而另2例采用不透X-线的线团，外加棉片覆盖压迫作参照定位。拍片时需包括部分颈椎，以保证准确地判断纵向上的前后位置。由于金属团和线团体积小，不易移动，拿取方便，可直接于标记下手术。本组后期4例采用Elekta公司生产的第四代导航系统，对病变达到毫米级的准确定位，自动指示病灶和动态反映手术进程。

　　脑脊液鼻漏是经蝶入路的严重并发症，文献报道发生率为1.3%～9.6%[3-4]。若术中鞍膈未破而无脑脊液漏，蝶窦腔内用明胶海绵轻松填塞即可;鞍膈若有小裂口且有少量脑脊液漏，蝶窦腔需用明胶海绵致密填塞并喷涂生物蛋白胶;若鞍膈裂口大且脑脊液漏明显，则取病人大腿侧的小块脂肪堵塞漏口，并用生物蛋白胶加以封闭固定，然后鞍内再次填塞适度大小的脂肪组织或明胶海绵，再用EC胶密封以防松动，同时取骨性鼻中隔或人工脑膜重建鞍底，蝶窦腔内再填塞明胶海绵，术后去枕平卧床1周，并使用小剂量甘露醇。本组在显微镜下发现脑脊液漏8 例，经以上方法处理后，术后未再出现脑脊液鼻漏。本组1例仅行活检，术中及术后一直未发现脑脊液鼻漏征象，但病人于术后第3天出现高热和垂体危象，经翼点入路行肿瘤再切除，术中仍未见明显漏口，后出现严重的颅内感染，腰大池持续外引流不能控制感染，考虑存在隐匿性脑脊鼻漏，在内镜下发现漏口予以修补，病人后期出现脑积水而行脑室腹腔分流手术，最终治愈。

　　手术入路的选择应根据肿瘤的性质、大小、质地、生长方向及术者的经验，遵循个体化的原则，不可一味强调某种入路而否定其他入路。尽可能采取创伤小、并发症轻的手术入路，能行经蝶入路者应尽量避免开颅手术[5]。

　　致谢：衷心感谢上海复旦大学附属华山医院神经外科李士其教授对开展该项新技术给予的支持;衷心感谢浙江大学附属邵逸夫医院神经外科王义荣导师在内镜和神经导航技术方面给予的指导。

　　【参考文献】

　　[1] ZA DA G, KELLY D F, COHAN P, et al. Endonasal transsphenoidal approach for pituitary adenomas and other sellar lesions: an assessment of efficacy, safety, and patient impressions [J]. J Neurosurg, 2003, 98(2): 350-358.

　　[2] 徐将荣, 甘海鹏. 经鼻中隔-蝶窦垂体瘤切除术中定位 [J]. 临床医学, 2004, 24(11): 26-28.

　　[3] ESPOSITO F, DUSICK J R, FATEMI N, et al. Graded repair of cranial base defects and cerebrospinal fluid leaks in transsphenoidal surgery [J]. Neurosurgery, 2007, 60(4 Suppl 2): 295-304.

　　[4] YANO S, TSUIKI H, KUDO M, et al. Sellar repair with resorbable polyglactin acid sheet and fibrin glue in endoscopic endonasal transsphenoidal surgery [J]. Surg Neu- rol, 2007, 67(1): 59-64.

　　[5] DE DIVITIIS E, CAPPABIANCA P. Microscopic and endoscopic transsphenoidal surgery [J]. Neurosurgery, 2002, 51(6): 1527-1530.