颅脑手术中应用中分子羟乙基淀粉对患者凝血功能的影响

　　作者：张庆九,张松筠,马志昭,吕中强,高文生　　作者单位：050000 石家庄市，河北医科大学第二医院神经外科

　　【关键词】 颅脑手术

　　颅脑手术和其他外科手术不同，术中出血多无法结扎血管，主要靠双极电凝止血，这就要求患者具有良好的凝血功能。如今广泛应用的血浆代用品，在一定程度上可迅速补充机体血容量，改善微循环和器官血流灌注，维持和恢复循环的稳定，但同时会对自身凝血功能带来影响。本文选择脑外手术中静脉输入10%羟乙基淀粉(HES)的患者50例,对PT(凝血酶原时间)、APTT(治化部分凝血活酶时间)、TT(凝血酶时间)、Fib(纤维蛋白原)及术中相应止血难度进行临床观察。

　　1 临床资料

　　1.1 病例选择

　　随机选择颅脑手术失血后短期静脉输入10%HES的患者50例,男28例,女22例;年龄14～68岁;平均失血量21～30ml/kg。术前检查均无心、肝、肾等伴发疾病及凝血功能障碍。

　　1.2 观察指标

　　术中分别于患者输10%HES前及输入10%HES 500、1 000、1 500与2 000 ml时，取静脉血3 ml, 检测各时间点的PT、APTT、TT及Fib，同时记录术中止血难度。将术中双极电凝止血难度分为3级：1级：容易止血;2级：需长时间电凝脑血管才能止血;3级：术野弥漫渗血，止血困难。

　　1.3 统计学分析

　　采用SPSS 11.0软件进行统计学处理。所得数据以±s表示，2组间比较采用配对t检验，多组间比较采用方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

　　1.4 结果

　　在输注10%HES 500与1 000 ml时PT、APTT、TT及Fib与输液前比较差异无统计学意义(P>0.05)，术中止血难度多属1～2级;随着10%HES溶液输入量的增加，PT、APTT、TT逐渐延长(P<0.05)，Fib逐渐减低(P<0.05)，术中止血难度也逐渐增加，在输至2 000 ml时术中止血难度明显增加，多属3级;而1 500 ml时属2级。输HES后各时间点凝血功能及止血难度指标变化  注：与输液前比较，*P<0.05

　　2 讨论

　　人工胶体血浆代用品在临床上的应用日趋广泛，它可以迅速补充血容量，使失血性休克患者在紧急情况下无需检测血型和交叉配血, 较输异体血更迅速, 而且可以减少输血并发症。HES是代血浆中作用最强, 扩容时间最长而且最平稳的一种[1]。HES中HES分子由多相分散胶体(polydisperse colloid)构成, 其胶体渗透压与HES分子量大小成正比, 约为正常血浆渗透压的1～3倍[2]，可经肾脏清除排泄[]。临床上常用的HES溶液浓度为6%及10%。

　　但一些学者认为 HES可影响凝血系统[4，5]：如减少血浆中的Ⅷ因子;加速纤维蛋白原转变成纤维蛋白，降低纤维蛋白凝块的弹性及张力, 使其易于在纤溶酶的作用下溶解;降低血小板功能[6];由于HES的扩容作用，凝血因子被稀释，凝血功能也被轻度抑制。所以大剂量使用时，需注意凝血功能的变化[7，8]。

　　本研究结果显示：随着10%HES溶液输入量的增加，PT、APTT、TT逐渐延长，Fib逐渐减低，术中止血难度则逐渐增加。在输至2 000 ml时术中止血难度明显增加，多属3级。所以，颅脑术中的患者在输入1 500 ml以内的10%HES溶液能改善微循环灌注,预防颅脑手术中失血性休克并发症, 改善患者预后。但输入10%HES 2 000 ml后，患者凝血功能下降，给依赖自身凝血功能止血的颅脑手术带来一定困难。所以在颅脑手术中要适度应用HES。对于失血量大于25 ml/kg的患者, 应适当补充全血或红细胞悬液。

　　【参考文献】

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　　2 Sumpelmann R,Kretz FJ,Gabler R,et al.HES 130/0.42 shows less alteration of pharmacokinetics than HES 200/0.5 when dosed repeatedly.Br J Anaesth，2007，98:635644.

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　　4 Gandhi SD,Weiskopf RB,Jungheinrich C,et al.Volume replacement therapy during major orthopedic surgery using Voluven (hydroxyethyl starch 130/0.4) or hetastarch.Anesthesiology，2007，106:11201127.

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