钻孔引流术治疗慢性硬膜下血肿26例的临床疗效及并发症分析

　　作者：游旭　　作者单位： 四川，宜宾市第一人民医院

　　【摘要】目的钻孔引流术治疗慢性硬膜下血肿的疗效及并发症的分析。方法回顾性分析我科自2010年5月至2011年7月收治的26例慢性硬膜下血肿患者的临床资料、影像学特征以及治疗效果。结果26例患者均行钻孔引流术，术后临床症状改善24例，1例长期植物生存，1例死亡;术后出现不同程度的气颅22例，术后钻孔侧脑挫裂伤2例，钻孔侧硬膜外血肿1例，钻孔侧硬膜下积液4例。结论钻孔引流术是治疗慢性硬膜下血肿的首选方法，但预防并发症是治疗的关键。

　　【关键词】 钻孔引流术; 慢性硬膜下血肿 ;治疗

　　慢性硬膜下血肿系外伤后3周以上出现临床症状，位于硬脑膜与蛛网膜之间的血肿。好发于小儿以及老年人，占颅内血肿的10%，占硬膜下血肿的25%，其中双侧血肿的发生率高达14%。我科自2010年5月～2011年7月收治的26例慢性硬膜下血肿患者均行钻孔引流术，治疗效果满意。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　慢性硬膜下血肿26例患者，男性21例，女性5例，年龄43～84岁，平均年龄63.5岁;有明确外伤史的患者24例，2例患者无明确的外伤史。单侧额颞顶枕血肿21例，双侧额颞血肿1例，双侧额颞顶枕血肿4例。

　　1.2　临床表现

　　出现不同程度的颅内压增高症状20例，神经功能障碍如偏瘫、视物模糊4例，精神异常、智能低下4例，癫痫2例，浅昏迷患者1例。

　　1.3　影像学资料

　　头颅CT示血肿呈等密度或稍低密度改变，头颅MRI示：T1加权像呈低信号、T2加权像呈高信号改变。头颅CT或头颅MRI均提示中线移位，占位效应明显。

　　1.4　手术方法

　　根据影像学特征定位血肿最厚部位，本组患者均采用局麻，常规消毒铺巾，切口长约3～4cm，依次切开头皮各层，乳突撑开器撑开皮肤，显露颅骨，钻孔一个，电灼硬脑膜，十字切开硬脑膜，切开血肿包膜后见深褐色积血流出，植入16号引流管于硬膜下，调整引流管方向反复用生理盐水冲洗至清凉。固定引流管接引流袋。返病房后采用头低脚高卧位，生理盐水输入以促进脑膨胀治疗。

　　2　结　果

　　术后根据患者情况复查头颅CT 24例，不同程度的气颅22例，术后钻孔侧小范围脑挫裂伤2例，钻孔侧硬膜外血肿1例，钻孔侧硬膜下积液4例。术后随访1～13个月，患者临床症状改善24例，1例患者因合并肺部感染出现呼吸衰竭呈长期植物生存状态，1例因合并多器官功能衰竭最终死亡，无一例复发。

　　3　讨　论

　　3.1　机制与诊断

　　慢性硬膜下血肿的机制及治疗已经得到大多数学者的共识。关于慢性硬膜下血肿的发生发展机制，大半个世纪以来都是根据Gardner的渗透压梯度学说解释的[1]，另外尚有外伤性硬膜下积液可演变为慢性硬膜下血肿的报道[2]。慢性硬膜下血肿扩大的主要原因是血肿中纤维蛋白降解产物升高，纤维蛋白原缺乏;血肿新生包膜产生局部的纤维酶增加，有抗凝作用，血肿内失去凝血机能，血肿包膜毛细血管不断出血[3]。慢性硬膜下血肿作头颅CT或CT增强可确诊，等密度的慢性硬膜下血肿CT不容易显示，对移位不明显的高度怀疑本病患者，可行增强扫描。脑表面的小血管增强，而使等密度血肿衬托的更为清楚，必要时延迟4～6 h增强后CT扫描对等密度慢性硬膜下血肿的包膜显示也有助于诊断，有条件做MRI检查更为明确[4]。本组患者入院后24h内均行头颅CT或头颅MRI以确诊。

　　3.2　手术治疗

　　目前慢性硬膜下血肿首选的治疗方式是钻孔外引流术。大量的文献报道了钻孔引流术治疗慢性硬膜下血肿具有预后好、病死率低、手术操作简便的优点。对于慢性硬膜下血肿反复发作，包膜厚，血肿机化的病人则按开颅血肿清除术划线及铺敷，先试行钻孔引流术，如失败即中转开颅。采用小骨窗开颅血肿冲洗引流术[5]。也有学者[6]认为，对于累及颞叶的慢性硬膜下血肿，采用钻颅及小骨窗血肿冲洗与血肿腔颞肌下开放方法，即在颞肌范围内用咬骨钳咬除部分颞骨，使其有3.0cm×3.0cm颅骨缺损。笔者认为采用何种方式需在经典的手术方式上结合实际的手术情况来选择。

　　3.3　并发症的防治

　　(1)气颅：植入引流管反复血肿腔生理盐水冲洗，难免会有空气的注入，作者的体会是尽量减少手术时间或在钻孔处引流管周围覆以棉片可能会降低发生气颅的几率。本组病例24例复查头颅CT均有不同程度的气颅，但未形成张力性气颅，随访过程中，气颅均明显吸收或完全吸收。(2)脑挫裂伤：本组病例出现2例术后脑挫裂伤，原因与钻孔孔径小，脑组织减压后迅速复张，植入引流管过程因调整方向伤及脑组织所致。本组2例患者经随访复查头颅CT原挫裂脑组织软化灶形成。作者的体会是钻孔后用咬骨钳稍微咬除一侧骨质以扩大孔径，具有手术视野显露好，引流管可方便调整角度的优点。(3)硬膜外血肿：本组病例出现1例钻孔侧硬膜外血肿，作者认为系电灼硬脑膜时血管止血不充分有关。防范的措施是仔细止血，尤其于颞部钻孔处，注意对硬脑膜中动脉的保护与止血。(4)硬膜下积液：本组病例4例出现硬膜下积液，血肿残留有很大关系，故大量生理盐水冲洗血肿腔至清亮是预防硬膜下积液的关键。

　　【参考文献】

　　[1]　朱国玲，宋家仁，李广兴，等.慢性硬膜下血肿钻孔引流210例临床分析[J].中华神经外科杂志，1997,13(6)：365-366.

　　[2]　刘玉光，朱树干，江玉泉，等.外伤性硬膜下积液演变的慢性硬膜下血肿[J].中华外科杂志，2002,40(5)：360-362.

　　[3]　赵孟尧，周晓平，过宗南，等.慢性硬膜下血肿发生机理的研究[J].中华神经外科杂志，1987,3(1)：27.

　　[4]　曹丹庆.全身CT诊断学[M].北京：人民军医出版社出版，2004：1-146.

　　[5]　王忠诚.中国颅脑创伤外科手术指南[J].中华神经外科杂志，2009,25(2)：100-101.

　　[6]　刘胜初，谢贤生，黄建斌，等.钻颅冲洗血肿腔颞肌下开放治疗慢性硬膜下血肿[J].广东医学.2003,24(5)：496-498.