分规在微创脑内血肿穿刺中的应用

　　作者：鲁大双,王启华,崔杰,乔柏林　　作者单位：唐山市丰润区人民医院神经外科，河北 唐山

　　【摘要】目的：观察分规在微创脑内血肿穿刺中的应用。方法：先用分规在血肿最大层CT片上测出在病人头颅上穿刺点距前正中线的距离及实际穿刺深度，再用分规在病人头颅上标记穿刺点，以此标记点进针或进引流管垂直正中矢状面或矫正后的平面穿刺血肿中心。结果：101例颅内血肿全部一次穿刺成功，术后复查CT证实穿刺针除1例偏血肿中心以外其他均命中术前确定的血肿中心靶点，穿刺准确率为99%。结论：分规在微创脑内血肿穿刺术中有很高的应用价值。

　　【关键词】 分规;微创清除术;高血压脑出血

　　[ABSTRACT] Objective： To explore the value of divider in micropunture of intracerebral hematoma. Methods： Distance between midline and the detected hematoma as well as the expected puncture depth were measured by divider on the skull CT image slice showing the largest hematoma size. The corresponding location was also marked on the patient′s skull with divider. Needle was punctured vertically or horizontally guided by the mark. Results： The procedure was successful in all cases. CT scan confirmed that target hematomas were all correctly located except slight missing in one case， shwoing an accuracy rate of 99%. Conclusions： Divider is of great significance in the intracerebral hematoma puncture.

　　[KEY WORDS] Divider; Minimally invasive surgery; Hypertensive cerebral hemorrhage

　　我科自2008年7月至2010年8月采用微创脑内血肿穿刺引流治疗101例高血压脑出血，使用分规与刻度尺结合血肿最大层CT片快速在病人头颅上标记穿刺点，以此标记点进针或进引流管穿刺血肿中心。现报道如下。

　　1.资料与方法

　　1.1　一般资料

　　本组经微创脑内血肿穿刺引流治疗的高血压脑出血患者101例，男性58例，女性43例;年龄36～74岁，平均56.5岁。均有高血压病史。入院时嗜睡者23例，神志恍惚烦躁者57例，浅昏迷者21例。高血压1级22例，2级24例，3级55例。双侧瞳孔大小正常，对光反射灵敏者99例;出血侧瞳孔散大，对光反射消失者2例。出血对侧均出现肢体偏瘫，巴氏征阳性。根据多田公式计算，血肿量30～60 mL 84例，61～70 mL 12例，71～75 mL 5例。发病至手术间隔时间6 h者86例，6～9 h者15例。

　　1.2　定位方法

　　以颞侧进针为例，先选取血肿最大层面CT片，在此CT片上画正中矢状线与前后头颅体表相交A、P点，再经血肿中心靶点B作一与正中矢状线的垂直线并与血肿侧颞部头皮相交Q点，以Q点为穿刺点，用分规测量QA长度并与比例尺比较转化成实际长度，QB长度为穿刺深度(图1)。病人备皮后在头皮上标出正中矢状线及平行于CT扫描基线的血肿最大层面线，两线相交于A、P点，用分规依据CT片所测得的QA长度即可方便地在血肿最大层面线上确定Q点(图2)。即经Q点垂直于矢状面方向穿刺。如果所选的穿刺点恰好位于脑膜中动脉、外侧裂、乙状窦、横窦及额窦等的体表投影处，这时需要调整穿刺点及方向，在CT片上选定穿刺点Q′后，作Q′B连线的垂直线与头颅体表相交A′、P′点(图3)，分规量取AA′、PP′及Q′A距离并分别转换至头皮确定A′、P′及Q′ 三点，然后经Q′点作A′P′连线的垂直线以引导穿刺方向垂直于A′P′平面。

　　1.3　手术方法

　　消毒、铺巾。在穿刺Q点作局麻。方法一，切开头皮，钻骨孔，十字切开硬膜，止血后用内置导丝的适度粗细的引流管垂直正中矢状面或矫正后的平面穿刺血肿中心。方法二，根据临床穿刺需要取适当长度的YL-I 型针钻一体针， 用电钻钻入， 进针同时对准正中矢状面或矫正后的平面，钻破颅骨后换塑料针心缓慢送入穿刺针既可到达血肿中心B点。在血肿最大层面CT片上用分规测量　根据测量结果在病人头颅上用分规标记穿刺点　调整穿刺点后的定位　穿刺结果

　　2　结果

　　101例颅内血肿全部一次穿刺成功，术后复查CT证实穿刺针除1例偏血肿中心以外其他均命中术前确定的血肿中心靶点，穿刺准确率为99%。术后3天血肿清除率>90% 86例，5天13例，1 周内2例，术中出血2例， 经生理盐水+立止血反复冲洗后止血，术后再出血2例(血肿扩大开颅)，术中、术后无死亡，合并肺部感染5例，上消化道出血3例， 压疮0例。

　　3　讨论

　　微创脑内血肿穿刺术效果与穿刺准确性密切相关，所以准确定位是关键[1]。根据几何学原理及CT机成像原理，只需用分规测量穿刺点至前或后正中线的直线距离，在转换到头皮表面确定穿刺点时非常简单、方便，并可根据颅内重要血管的位置任意调整穿刺点。而直角定位尺定位时[2]，因同时需长、短板两个平面分别与矢状面和冠状面平行，故在头颅偏后部位不易操作，特别是初学者较难掌握，有时误差颇大。而我们应用分规很容易测量穿刺点至前或后正中线的直线距离，极易掌握，在转换到头皮表面确定穿刺点时非常简单方便，只需分规和一把刻度尺。该种方法的优点：(1)利用了空间立体观和CT扫描基线，保证了穿刺层面的准确性和固定性[3];(2)利用CT检查的水平层叠性，层间距和层厚等数据，计算血肿的距离及大小，保证了数据的准确性。因此，此种方法在没有立体定向仪的基层医院很容易推广。

　　【参考文献】

　　1　尚进，肖峰，杜静，等.微创穿刺治疗高血压脑出血的疗效观察与分析[J].实用临床医药杂志，2007， 11(5)： 82-83.

　　2　赵志鸿，高小平，梁辉，等.颅内穿刺定位角尺在颅内血肿微创清除术中的应用价值[J].临床神经病学杂志，2008,21(1)：72-74.

　　3　 鞠伟，上官继勇.颅内血肿的穿刺坐标立体定位分析[J]. 中华神经外科杂志，2009,25(3)：208.