创穿刺吸引术治疗78例高血压脑出血临床分析

　　作者：于如江,刘甲木　　作者单位：吉林市医院神经外科，吉林 吉林 132001

　　【关键词】 微创;穿刺;高血压脑出血;抽吸

　　我院自2000年6月～2008年6月，采用YL-I型一次性颅内血肿碎吸穿刺针穿刺治疗高血压脑出血78例，尤其是超早期穿刺治疗38例取得了满意的治疗效果。现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料：本组男47例，女31例，年龄40岁及以下9例，41～60岁48例，61～70岁13例，71～80岁6例，80岁以上2例。GCS评分：3～5分13例，6～8分30例，9～12分24例，13～15分11例。癫痫发作8例，一侧瞳孔散大12例，双侧瞳孔散大5例。出血部位：头部CT所示壳核出血46例，脑叶出血15例，丘脑出血13例，小脑出血4例。出血量：按多田公式计算10～20ml 4例，20～60ml 32例，60～100ml 30例，100ml以上12例。血肿破入侧脑室、第三脑室、第四脑室24例，一侧或双侧脑室铸型10例。脑出血并发症：肺内感染8例，消化道出血10例，急性心肾功能衰竭2例，大面积脑梗死2例，糖尿病伴心肌梗死2例。

　　1.2 方法

　　1.2.1 手术方法：根据CT扫描定位，选择血肿量最大层面，测量血肿中心到颅表最近点的距离即为穿刺针长度，该点为穿刺点，穿刺点要避开头皮、硬膜、脑表的大血管及重要脑功能区。应用北京万特福科技有限责任公司YL-1型一次性颅内血肿碎吸穿刺针，穿刺针尾部接电钻，直接经皮钻透颅骨及硬膜，退出钻头，换入钝头针芯，缓慢送入血肿腔中心，不锈钢针固定在颅骨上，拔出针芯后尾端封盖，钢针侧孔接侧引流管，即可抽出血肿液态和半固态部分，首次抽吸量宜为原血肿量的50%～70%，如抽出血肿量低于原血肿量的40%，可以卸下穿刺针底座封盖，插入针形血肿粉醉器，用5ml注射器反复快速注入生理盐水粉碎血肿，并经侧孔抽出血肿，至残余血肿量少于原血肿量的50%，如引流管无新鲜出血，可向血肿腔注入尿激酶3～5万U，保留4h后开放引流，血肿破入侧脑室，引起一侧或双侧脑室铸型可行对侧或双侧脑室穿刺吸引术，如脑室引流不畅，可向脑室内注入1万U尿激酶，保留2h后开放引流，每日尿激酶液化冲洗血肿腔1～2次。大量长条形血肿可行双针穿刺引流，术后1、3、5、7d及2周复查头部CT，血肿清除80%～90%即可拔针，血肿腔穿刺针最多保留7d，平均4.3d，脑室内最多保留2周。

　　1.2.2 手术时间：发病6h内穿刺38例，6～24h穿刺32例，24～48h穿刺8例。

　　1.2.3 疗效标准：患者患病6个月以后随访，采用ADL(日常生活能力)分级法划分：ADL1完全恢复日常生活;ADL2部分恢复日常生活或可独立进行家庭生活;ADL3家庭生活需人帮助，可拄杖行走;ADL4卧床不起，但保持意识;ADL5植物生存状态。

　　2 结果

　　本组78例，死亡14例，总死亡率17.9%，6h以内穿刺治疗38例，死亡5例(13.2%)，ADL113例，ADL211例，ADL310例，ADL43例，ADL51例;6～48h穿刺治疗40例，死亡9例(22.5%)，ADL17例，ADL29例，ADL315例，ADL47例，ADL52例。本组数据显示：6h以内穿刺治疗与6～48h穿刺治疗比较，前者死亡率低，生活能力优于后者，术后再出血5例，均发生在8～24h之间，经针形血肿粉碎器用液流正压粉碎血肿，液化血肿，至抽吸引流血肿处理，无1例死亡。合并肺内感染及消化道出血死亡5例，出血术后大面积脑梗死死亡2例，糖尿病伴心肌梗死死亡1例，心肾功能衰竭死亡2例。

　　3 讨论

　　高血压脑出血起病急剧，病情凶险，死亡率和致残率高，外科手术是治疗高血压脑出血的重要手段,提高高血压脑出血手术治疗效果，重要的是手术适应证、手术时机和手术方法的选择[1]。近年国内报道立体定向穿刺引流术死亡率仅为10%[2-4]。但仍存在手术器械粗笨，操作复杂，用时较长，不利于尽早清除血肿。关于高血压脑出血的手术时机，过去争论较大，目前由于神经影像技术对血肿的准确定位，许多学者主张在未发生严重脑水肿之前超早期(<6h)清除脑内血肿[5]，以减轻急性占位效应，改善脑循环，减轻继发脑损害。动物实验已证实脑出血30min后，邻近组织出现“海绵样改变”，3h后范围扩大，6h后紧靠血肿的脑组织坏死，周围血管特别是静脉出血，12h后坏死出血相互融合，说明不可逆损害多在6h左右，尸检统计表明，大多数脑出血死亡病例都在出血后早期内死亡，因此发病后尽早手术，可以减少死亡率，提高治愈率和生存质量[6]。单宝昌[7]报道超早期微创穿刺治疗36例高血压壳核出血，仅3例死亡，21例恢复工作或日常生活，取得满意的疗效。本文资料显示，超早期手术治愈率高，死亡率和致残率均低于早期手术。

　　该微创穿刺手术方法依据CT摄片简易定位，20ml以上血肿均能作到一次性穿到血肿中心或血肿中心附近，在局麻下约10～20min即可完成穿刺、抽吸、冲洗、引流手术全过程。该方法无严格禁忌证，对患者年龄大小，血肿量大小，血肿的部位均无严格限制，且创伤小，痛苦轻，血肿清除彻底，安全简便，尤其适合年老体弱或其他脏器功能不全者，幕上血肿20ml以上从保护患者神经功能的角度，应积极采取微创穿刺手术，小脑血肿大于10ml可采用微创穿刺手术。为防治再出血，烦躁患者要查明原因，清除烦躁因素，如尿潴留，呼吸道不通畅等，必要时给予镇静剂后再行穿刺;血压要严格控制在160～140/90～80mm Hg;穿刺点应测量准确，避免损伤头皮、颅骨、硬膜血管，避开重要脑功能区;首次抽吸量不能过大，抽吸速度不能过快，避免过度负压吸引。血肿液化剂的选择，我们应用尿激酶，因动物实验表明，动物蛛网膜下腔注入尿激酶0.4kat/kg不引起不良反应，所以脑内血肿及脑室内使用尿激酶是安全有效的[8]。如果抽吸血肿后有新鲜出血，可用1～2mg肾上腺素+生理盐水500ml，反复冲洗引流，直到出血停止，6～8h后再行血肿腔内尿激酶液化治疗。

　　由于高血压病是一种全身性疾病，手术治疗仅是治疗高血压脑出血过程中的一个环节，术后对患者进行动态监测生命体征，血氧饱和度、血糖，防治心肺肾、胃肠道等脏器合并症及功能衰竭，对于降低死亡率及致残率也非常重要。

　　【参考文献】

　　[1] 赵亚伟，杨卫山，何伯勇，等.不同手术方法治疗幕上高血压脑出血早期疗效观察[J].中华神经外科杂志，2004，20(1)：72.

　　[2] 李良民，李念金.立体定向治疗脑内血肿68例报告[J].中华神经外科杂志，2005，21(3)：330.

　　[3] 马廉亭.微侵袭神经外科学[M].北京：人民军医出版社，1999：188～190.

　　[4] 汪海关，戴荣权，周剑锋，等，高血压脑出血规范化外科治疗的探讨[J].中华神经外科杂志，2005，21(6)：658.

　　[5] 王忠诚主编.王忠诚神经外科学[M].第3版.武汉：湖北科学技术出版社，2005：864～871.

　　[6] 王忠诚.神经外科手术[M].北京：科学出版社，2000：360.

　　[7] 单宝昌.高血压壳核出血超早期微创清除治疗[J].中华神经外科杂志，2001，17：108.

　　[8] 朱 毅，夏景顺，赵忠泽，等.计算机辅助立体定向手术治疗超早期高血压深部脑出血[J].中华神经外科杂志，2000，2：109.