动静脉内瘘首次应用穿刺50例体会

　　作者：张传翠,李琳,周丽敏　　作者单位：青岛大学医学院附属医院肾内科,山东 青岛 266003

　　【关键词】 动静脉瘘;穿刺术;护理

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组50例，男23例，女27例;年龄(52.5±12.3)岁。原发病：高血压肾病19例,糖尿病21例,慢性肾炎8例,狼疮肾炎1例,肾癌手术后1例。

　　1.2 穿刺方法

　　穿刺针用肝素盐水预冲,常规消毒后扎止血带，先穿刺静脉，后穿刺动脉。两人配合，一人穿刺，一人抽吸，针头与皮肤呈15°～30°角进针刺入皮下，沿皮下潜行1 cm，再快速进入血管。针头进血管后平行推进0.5 cm(即针尖斜面全部进入血管)，穿刺成功后，迅速将穿刺针固定好，并将动静脉管路360°转一圈固定好，防止滑脱移位，同时将病人穿刺肢体安放舒适。限制活动，必要时加以固定。

　　1.3 结果

　　本组50例，48例一次穿刺成功，1例因穿刺位置不良，导致血流量不足，1例因在透析中，穿刺针穿到血管外，发生局部皮下肿胀，成功率为96%。

　　2 护理体会

　　①做好心理护理，用亲情式说话方法，分散病人的注意力，减轻其思想压力，消除其紧张情绪。②选择有经验的护士进行穿刺。我院采用“病人选护士”的方法，病人可任意选择一名信任的护士进行穿刺，这样增加了病人的信任度，减少了护患矛盾。护士应保持稳定的心理状态，沉着、冷静、自信地面对病人，才能最大限度地发挥出最佳的穿刺水平。③内瘘首次使用的时机最好在内瘘成熟以后，大约在2～6周后开始应用。④穿刺部位要选择血管暴露充分有利于穿刺的部位，将病人的臂部充分暴露。穿刺时应避免扎止血带时间过长以免造成血管压力过大，脆性增强，而造成穿刺失败。动脉穿刺点距吻合口应在2 cm以上，静脉穿刺点应距动脉穿刺点至少6 cm以上，以减少再循环，切忌在吻合口狭窄处或解剖口弯曲部位进针。⑤穿刺针的方向：静脉针穿刺方向始终顺血流方向(向心端)，动脉穿刺针方向可以顺血流方向也可逆血流方向。对血管滑动明显的病人，操作时用左手拇指下拉穿刺点皮肤，示指置于血管左侧，防止血管左移，以固定血管，易于穿刺。⑥穿刺成功后应尽快引血，部分病人因疼痛刺激而出现短暂的血管痉挛，因此血流量应逐步提升，达到所需流量。如果血流量过大，一旦出现血流不足，强大的负压会吸瘪动脉侧血管，导致病人血管疼痛，并可损伤血管内膜，甚至引起内瘘闭塞。⑦如果穿刺失败，不要立即拔针，可用冰袋冷敷。尽量不要重复穿刺，以免对动静脉内瘘造成新的损伤。⑧透析结束后，穿刺点的压迫应注意不要在拔针时加压，必须在拔针后加压，以免穿刺针斜面切割血管。正确的压迫止血方法是保护内瘘的重要环节。让病人或家属用手指对穿刺点做点状压迫，压迫的时间因人而异，大约10～15 min。压力以穿刺点不出血为标准，且感到搏动或震颤为原则。压力过轻，导致出血;压力过重，导致人造血管栓塞，直接影响到内瘘的使用寿命。⑨在内瘘穿刺时，护理人员要严格无菌操作，穿刺部位铺治疗巾。如发现穿刺点发红，应采取相应的护理措施，控制感染。