重型颅脑损伤救治体会

　　作者：赵建中　　作者单位：勃利县人民医院神经外科，黑龙江 勃利

　　【关键词】 颅脑损伤,重型

　　随神经外科的飞速发展，大型医疗设备CT的引进，基层医院已能进行颅脑手术，虽然CT能够快速、简捷明确颅脑损伤的程度及部位，但细致全面的查体及常规处置乃是必不可少，观察临床表现及了解颅脑损伤过程，采取恰当的治疗，是提高治疗效果的关键，本人现将收冶32例重型颅脑损伤的体会报道如下。

　　1 一般资料

　　1997～2005年共收治重型颅脑损伤32例，车祸25例，施工坠落5例，械斗2例，男24例，女8例，平均年龄39岁，硬膜外血肿17例，脑挫裂伤3例，多发颅内血肿2例，脑干损伤1例，其中复合伤8例，合并胸部损伤4例，合并四肢骨折2例，合并骨盆骨折1例，合并肝脾破裂1例，手术24例，治愈22例，致残4例，死亡6例。

　　2 诊治体会

　　2.1 诊断与鉴别

　　全面了解病史及病情演变，本组病人就诊均处昏迷状态，病史主要靠目击者提供，首先要详细了解受伤的时间、受伤原因、受伤部位、外力的大小及伤后的意识变化，其中意识变化最为重要，有无头痛、恶心、呕吐、抽搐、肢体瘫痪及耳、鼻、口腔出血，脑组织外溢，有无大小便失禁，对酒后颅脑损伤病人，要了解平素酒量及饮酒时间，本次饮酒量是多少，防止饮酒过量的意识改变，掩盖颅脑损伤症状，以免造成误诊。通过全面了解病史，对病人的伤情及部位、性质作出初步诊断，再通过CT检查确定颅内血肿的量及部位，决定是否手术及保守治疗，本组病例有24例手术治疗。

　　全面细致的查体，病人入院后，首先检查呼吸及循环情况，如无紧急上述情况，方可全面查体，短时间内查明：意识状态、瞳孔大小、对光反射、血压、脉搏、呼吸、体温、头部伤情，有无肢体瘫痪及病理反射，有无脑膜刺激症及有无合并伤。

　　严密观察病情，本组脑外伤病人，全部六联观察，每15～30min观察记录，通过32例病人的临床观察，意识状态和瞳孔改变是观察的主要内容，伤后有明显中间清醒期或意识好转，昏迷减轻，是诊断颅内血肿的重要依据，结合头CT检查，本组22例硬膜外、硬膜下血肿均早期发现，积极开颅手术治愈，防止脑疝形成。

　　颅内血肿与脑挫裂伤的鉴别问题，下列情况应考虑脑挫裂伤的诊断：①头外伤后有原发昏迷，持续时间较长，一般在30min以上。②伤后立即出现神经系统的定位诊断，但要注意额极脑挫裂伤体现较少。③头痛、呕吐、抽搐较重，或有明显的脑膜刺激征，腰穿血性脑脊液，压力增高。

　　下列情况应考虑颅内血肿的诊断：①伤后昏迷一清醒、后转入嗜睡、朦胧、昏迷或突然昏迷程度加深。②凡合并颅骨骨折，特别是骨折线通过脑膜中动脉或静脉窦。③剧裂头痛、呕吐、脉搏慢、血压上升、呼吸慢、瞳孔一侧进行性增大，光反射消失。④有明显的神经系统定位体征，如一侧肢体瘫痪，腹壁反射一侧减弱或消失，病理反射一侧阳性。

　　2.2 治疗

　　本组24例采用手术治疗，12例硬膜外血肿，5例硬膜下血肿，4例硬膜下血肿合并脑挫裂伤，2例合并血气胸多发肋骨骨折，1例合并肝脾破裂，积极抗休克同时手术，手术主要血肿清除，去骨瓣减压，清创术，一经确定颅内血肿，我们认为积极手术，分秒必争，入院时出现脑疝者，也应积极手术，对可疑病人在观察同时，要做好各种术前准备，不放弃每一例病人的抢救机会。本组8例病人通过非手术治疗而治愈，主要包括头部冰袋降温、人工冬眠、脱水剂、激素、神经营养剂、预防感染等，对保守治疗的病人一定要严密监测六联，病情略加重，立即手术，本组有3例病人夜间发现酣睡，瞳孔不等大。经手术而治愈，脱水剂多选用20%甘露醇125～250mL，每6～8小时一次静滴，对脑挫裂伤，脑肿胀明显者，速尿+20%甘露醇交替使用，效果较满意，使用脱水剂需每日测定血离子，注意短期内出现离子紊乱。激素不仅能改善血管通透性，稳定细胞中溶酶体膜的完整，有利于减轻脑水肿，并可防止输液中引起的不良反应，一般使用3d停药，严格限制输液量。对不能进食者早期鼻饲，调整营养等综合治疗措施，才能更好的提高治疗效果。