儿童弥漫性轴索损伤的诊断与治疗

　　作者：邹钦,阳小生,邹云龙,吴小兵,阳文任　　作者单位：衡阳市南华大学附属南华医院神经外科，湖南 衡阳 421002

　　【摘要】回顾性总结67例儿童弥漫性轴索损伤(DIA)的临床表现，CT和MRI检查结果及治疗方法。认为小儿DIA的致残率、死亡率高，而早期诊断、采取有效的综合治疗是降低死亡率、致残率的关键。

　　【关键词】 颅脑损伤,轴索损伤,儿童

　　我科从1999年6月～2008年10月共收治67例儿童弥漫性轴索损伤，现总结分析如下。

　　临床资料

　　1 一般资料 本组67例，其中男性45例，女性22例;年龄8个月～14岁，平均8.6岁。致伤原因：道路交通伤34例，高处坠落伤13例，打击伤5例，摔伤15例。

　　2 临床表现 入院时GCS评分：3～5分21例，6～8分36例，9～12分10例。本组病人伤后均有原发性昏迷，持续时间超过6小时。入院时一侧瞳孔散大，直接光反射消失19例，双侧瞳孔散大固定5例，去大脑强直状态4例，出现呼吸异常21例，收缩压低于90mmHg 25例，出现呕吐56例。

　　3 CT或MRI检查 67例均行急诊头部CT平扫检查，未发现明显异常11 例。其余均有点状出血或小血肿，灰白交界区出血31例，胼胝体出血8例，脑室出血9例，脑干区出血3例。22例伴有蛛网膜下腔出血，颅底骨折15例，急性硬脑膜下血肿18例，28例有脑室系统﹑基底池﹑外侧裂池受压或变小。15例CT复查发现迟发性颅内血肿超过30ml，中线结构明显移位。11例早期头颅CT未见明显异常而头颅MRI检查发现散在的混杂信号。

　　4 治疗 患儿入院后即送入ICU监护，20例行手术治疗，单侧去骨瓣减压或颅内血肿清除术。47例采取非手术治疗，治疗措施包括：(1)积极维持生命体征，使血氧饱和度在正常范围，保持呼吸道通畅，亚低温配合早期机械通气;(2)积极控制颅内压，保证脑灌注压，改善脑微循环;(3)早期使用高压氧辅助治疗;(4)监测电解质、血糖，维持水电解质平衡，保持内环境稳定，加强营养支持治疗。

　　5 结果 根据GOS评分：治愈35例(52.3%),中残13例(19.4%)，重残10例(14.9%)，植物生存2例(2.9%)，死亡7例(10.5%)，其中3例死于肺部感染，4例死于呼吸、循环衰竭。

　　讨 论

　　儿童弥漫性轴索损伤的诊断须具备以下条件之一：(1)有旋转加速度及角速度外力，脑内剪应力形成，外伤后持续昏迷超过6小时;(2)头颅CT检查未发现明显异常但临床症状重;(3)CT或MRI发现皮髓质交界处﹑神经核及髓质交界处﹑胼胝体﹑脑室﹑脑干或小脑等部位出血灶直径<2cm，中线结构基本居中，或非出血性损伤，或有弥漫性肿胀改变;(4)无颅脑明确结构异常的创伤后持续植物状态[1]。

　　本组67例入院后均入重症监护病房(ICU)，积极纠正低血压后，20例采用开颅血肿清除或去骨瓣减压术，47例采用非手术治疗，措施包括：(1)维持生命体征。小儿全身血容量少，而头部血容量在全身中所占的比例大，易产生贫血和失血性休克，故尽早补充血容量纠正贫血，保持脑灌注压，改善脑微循环。(2)保持呼吸道通畅，纠正低氧血症。小儿外伤后多伴有呕吐，易产生误吸，形成低氧血症，导致脑组织的氧含量偏低，加重脑水肿，加快脑疝形成。本组患者入院后其中45例早期行气管插管或切开，呼吸机辅助呼吸，采取间歇性通气(IPPV),若存在人机对抗时，使用肌松药打断自主呼吸，使呼吸频率控制在13～20次/min，血氧饱和度(SPO2)维持在95%以上。(3)对昏迷程度重且高烧患者，早期使用亚低温(体温控制在32～35℃)。亚低温能明显改善轴索细胞骨架的异常，改善脑损伤的生理生化及代谢紊乱，抑制脑损伤后有害因素的生成与释放，防止继发性损害，有显著脑保护作用。同时亚低温可以降低基础代谢，减小脑耗氧量，减小乳酸堆积，保护血脑屏障，从而减轻脑水肿及降低颅内压[2]。(4)生命体征平稳后早期使用高压氧(HBO)辅助治疗。本组67例患者中53例采用高压氧治疗，HBO可提高血氧含量和血氧张力，增加血氧弥散量，使脑组织和脑脊液的氧含量增加，提高血氧浓度，消除脑水肿，阻断脑低氧脑水肿恶性循环。HBO使脑血流量减少的同时，却使椎动脉系统血流量增加，使网状激活系统和脑干处氧分压相对增加，从而刺激上行性网状系统的兴奋性，有利于改善觉醒状态，使昏迷患者苏醒[3]。(5)纠正水电解质酸碱平衡紊乱，加强营养支持治疗，早期由静脉营养过度为胃肠营养，积极预防并发症，使用脑神经营养药物以促进脑神经功能的恢复。

　　【参考文献】

　　[1]贺晓声，章翔，易声禹.弥漫性轴索损伤[J].中华神经外科杂志，1999，15(5)：58-60.

　　[2]Stone JR,Singleton RH,Povlishock JT.Intraaxonal neurofilanent compaction dose not evoke local axonal,swelling in all traumationally injured axons[J].Exp Neurol,2001,172(2):320-331.

　　[3]孙传顺.早期高压氧治疗在弥漫性轴索损伤的应用[J].中国临床神经外科杂志，2003，2(8)：56-57.