应用浮动骨瓣技术治疗急性硬膜下血肿的临床体会

　　作者：黄志宁，莫士田，黄寿崇 作者单位：广西上思县人民医院神经外科，广西上思 535500

　　【关键词】 急性硬膜下血肿;浮动骨瓣减压术

　　颅脑损伤如急性硬膜下血肿等是危及人类生命的常见病，病死率及病残率均较高。浮动骨瓣技术是近年来国内对外伤性颅脑损伤甚至是重型颅脑损伤常用的减压手术。我科自2005年3月至2009年8月，对急性硬膜下血肿患者选择性采用浮动骨瓣减压术，并与无选择去骨瓣减压术进行对比治疗，前者取得了良好效果，现报告如下。

　　资料与方法

　　1.一般资料

　　选择46例急性硬膜下血肿患者，随机分为两组，治疗组21例，其中男15例，女6例，平均年龄(37.4±21.5)岁，入院时间(5.2±4.3)h。致伤原因：车祸9例，跌坠伤4例，打击伤8例。平均血肿量为(36.7±5.8)ml，术前GCS评分：6～8分16例，9～12分5例。对照组25例，其中男19例，女6例，平均年龄(35.9±19.7)岁，入院时间(5.7±4.9)h。致伤原因：车祸12例，跌坠伤6例，打击伤7例。平均血肿量为(34.7±6.1)ml，术前GCS评分：6～8分17例，9～12分8例。两组性别、年龄、入院时间、致伤原因、平均血肿量以及术前GCS评分等资料比较无显著性差异(P均>0.05)，具有可比性。

　　2.手术方法

　　两组均行急诊手术。治疗组采用浮动去骨瓣减压术，尽可能保留骨膜、颞肌，外斜面切割骨瓣，防止内陷，形成带肌蒂骨瓣。窗口12 cm×(10～12 cm)。咬除颞骨至颧弓，充分减压。瓣状剪开硬膜，清除血肿及挫碎脑组织，彻底止血。观察脑搏动良好，脑膨出不超过骨窗上缘，切下颞肌筋膜宽松减张缝合硬膜。硬膜内外分别放置引流管。原位回置骨瓣，在骨瓣骨窗10点,2点位置分别钻孔，穿过丝线宽松打结。切口外周帽状腱膜下钝性分离头皮2～4 cm,减压缝合头皮。弹力网帽包扎，术后常规治疗。对照组采用无选择标准去骨瓣颞肌下减压术，术后常规治疗，待后期行颅骨修补术。

　　3.观察项目及疗效评定标准

　　手术后6个月参照格拉斯哥损伤转归(GOS)评定[1]，按恢复、良好、中残、重残、植物状态和死亡几个等级判断疗效，6个月后复查CT观察并发症和后遗症的发生情况。

　　4.统计学处理

　　计量资料以均数±标准差(-±s)表示，组间比较采用两样本t检验，计数资料的比较采用χ2检验，等级资料的比较采用秩和检验， P<0.05为差异有统计学意义。结 果 手术后3周复查CT，治疗组骨瓣无移位及内陷现象，外观满意，按压牢固。手术后6个月两组疗效比较无显著性差异(P>0.05)。见表1。6个月后复查CT，两组均出现脑萎缩、脑软化、脑积水、脑穿通畸形、硬膜下积液或癫痫等并发症和后遗症，其中治疗组发生4例(19.0%)，对照组发生12例(48.0%)，两组发生率比较有显著性差异(χ2=4.217，P<0.05)，治疗组的并发症(后遗症)发生率显著低于对照组。表1 两组疗效的比较(略)注：u=0.058, P>0.05

　　讨论

　　重型颅脑损伤形成急性硬膜下血肿，特别是脑疝前期或脑疝的患者，均需行急诊手术开颅清除血肿及失活脑组织。为达到术后充分降低颅内压，使病人安全度过脑水肿及脑肿胀高峰期的目的，往往需要行去骨瓣减压术。而术后颅骨缺损，脑膨出而造成的脑移位、变形及脑实质水分大幅流向紊乱等不良后果，早期可引起颅内迟发性血肿及局部水肿加重，脑结构变形、扭曲，增加神经损伤，后期可导致脑软化、萎缩、积液、穿通畸形、脑积水和癫痫等并发症[2]。颅骨缺损颅压不平衡、脑摆动，加上受外界压力、阳光照射、气温变化、心理负担等影响可引起颅骨缺损综合征。病人在脱离危险期后，需在3至6个月行颅骨修补术，既增加病人的心理和经济负担，又有多种并发症的危险。早期文献报道，修补手术失败占6%～12.5%[3]。

　　浮动骨瓣减压术与去骨瓣减压术相比较，有以下优点：①浮动骨瓣能为脑膨出提供一定的缓冲减压空间。骨瓣能随颅内压增高，可适度向外扩大，有效缓解颅内压力[4]。术中彻底清除血肿及挫碎脑组织，必要时切除部分脑组织行内减压，加上强力脱水利尿，亚低温疗法等技术，协助度过脑水肿高峰期。②术中用颞肌筋膜减张缝合脑膜，既提供脑膨出空间，又可减少手术创面渗血进入蛛网膜下腔，后期防止肉芽组织增生、侵入、粘连，降低颅内感染、癫痫、脑积水等并发症发生率。③浮动骨瓣能保持颅腔一定的完整性。脑水肿高峰期，脑组织膨出骨窗时，脑疝仅限于颞叶骨窗区域，能对额下回后部、中央前回、中央后回等重要功能区提供良好保护。④脑水肿消退期及康复期，浮动骨瓣复位，避免了颅骨缺损而引起的一系列病理生理改变，减少继发性损伤[5]。⑤浮动骨瓣技术可以充分利用自体骨瓣，脑水肿消退期后能早期覆盖颅骨缺损区，属于早期颅骨修补，技术易于掌握，可避免二次颅骨成形术，避免再次手术及修补材料引起的颅内出血、感染、排斥等并发症，明显减轻患者经济上和心理上的负担。⑥保持颅腔一定的完整性，颅内压相对稳定，可早期进行高压氧治疗，利于神经功能恢复。⑦有利于小儿患者大脑的生长发育[6]。本组的资料显示，手术后6个月两组疗效比较无显著性差异(P>0.05)，可能与观察例数较少有关。而6个月后治疗组的并发症(后遗症)发生率显著低于对照组(P<0.05)，总体来看，治疗组疗效更好。然而，必须注意的是，浮动骨瓣技术也存在减压不充分等明显缺点。本组早期有1例因颅内压过高而再次手术去骨瓣。笔者认为，对于特重型颅脑损伤，估计脑肿胀或脑水肿严重，脑室脑池显示不清，术中脑搏动差或消失，脑膨出大于1.5 cm，超过骨窗上缘者，应果断选择去骨瓣。经过谨慎选择适合病例，术中准确评估及术后严密观察和综合治疗，浮动骨瓣减压术可取得较满意的临床效果。

　　【参考文献】

　　[1]易声禹.颅脑损伤的分类[A].易声禹，只达石.颅脑损伤诊治[M].北京：人民卫生出版社，2000:135-136.

　　[2]高立达.继发性颅脑损伤[A].王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，1998：336.

　　[3]王宪荣，邓国鼎，高伯元，等.高强度室温硫化硅橡胶板颅骨成形术[J].中华神经外科杂志，1986，2(4)：247-248.

　　[4]李金亮，袁小兵，陈小萍，等.标准浮动大骨瓣减压术在颅脑损伤中的应用[J].现代保健医学创新研究，2007，4(35)：33.

　　[5]李巧玉，陆 军，袁志诚，等.自体可复性浮动骨瓣临床应用的研究[J].中华神经外科杂志，2000，16(2)：118-119.

　　[6]林有城，黄瑞宏，黄陈铭.浮动骨瓣减压术在小儿重型颅脑损伤合并脑疝治疗中的应用探讨(附48例报告)[J].中国临床医生，2006，8(7)：922.