下丘脑损伤18例临床救治体会

　　作者：朱恩锋　　作者单位：江苏省江都市人民医院 神经外科

　　【摘要】 目的 分析下丘脑损伤的临床特点，介绍诊断及治疗体会。方法 对我科2003年1月～2008年1月18例确诊为下丘脑损伤患者临床诊断与治疗资料进行回顾性分析。结果 本组患者中死亡3例，恢复良好8例，中度残疾5例，重度残疾2例。结论 外伤性下丘脑损伤治疗应抓住各个环节才能取得满意疗效。

　　【关键词】 下丘脑损伤; 诊断; 治疗

　　下丘脑损伤是较重脑损伤，病情危重，病死率高，预后不佳，临床病例较少。多数下丘脑损伤病例往往合并脑其他部位的损伤，临床表现常常被其他脑损伤的症状体征掩盖，治疗较为棘手。我科2003年1月～2008年1月共收治了18例合并下丘脑损伤患者，现对其资料进行回顾性分析，以探讨外伤性下丘脑损伤的临床诊断与治疗。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组18例患者，男15例，女3例，年龄11～74岁，平均年龄32.64岁。均为临床确诊病例。

　　1.2 临床表现 按GCS分级：3～8分8例，9～12分6例，13～15分4例。入院时伴有不同程度意识障碍，呈嗜睡，浅昏迷或深昏迷状态;12例表现为中枢性高热，体温持续40～41℃，4例体温不升。18例患者均有不同程度的水盐代谢障碍，表现为尿崩症、水潴留和水中毒或中枢性高血钠综合症。急性上消化道出血10例，糖代谢紊乱5例，其中1例出现高渗性非酮症糖尿病昏迷。

　　1.3 影像学资料 本组病例均经CT扫描，显示丘脑下部不规则的低密度的病变区。另外，合并有硬膜外血肿4例，硬膜下血肿6例，脑挫裂伤8例，颅内多发血肿2例，原发性脑干损伤2例。

　　1.4 治疗方法 本组18例患者中有8例于入院后行颅内血肿清除和去骨瓣减压术,10例进行正规的亚低温治疗，平均低温时间22 d，体温控制在33℃～35℃。所有中重度昏迷的患者在入院后早期一般行气管切开术。所有患者在急性期采用呼吸道管理、吸氧、脱水、止血、动态监测及控制血糖、维持水电解质平衡。进入恢复期后多数采用高压氧结合针灸、理疗等辅助措施。

　　1.5 治疗结果 本组患者中死亡3例，15例生存患者随访半年。根据GCS预后积分标准：恢复良好8例，中度残疾5例，重度残疾2例。

　　2 体会

　　下丘脑具有广泛而复杂的生理功能，是神经系统与内分泌系统及免疫系统的连接枢纽，也是大脑皮层下自主神经和内分泌的最高中枢;又是垂体腺及其靶腺的控制中心。下丘脑参与调节和整合机体内脏活动，维持人体内环境的稳定和其他生理活动，如渗透压和体温调节、能量代谢与营养摄取、水盐平衡、睡眠与觉醒、情感行为、性功能与生殖以及心血管运动功能等[1]。

　　而高龄及高危患者占相当的比生理情况下，水盐代谢受下丘脑调控，腺垂体分泌的促肾上腺皮质激素(ACTH)和神经垂体分泌的抗利尿激素(ADH)等可通过对细胞内外液中电解质和渗透压的调控共同维持机体的水盐代谢和内环境的稳定。当下丘脑受损时，尤其是视上核及室旁核受到损害时，可导致ADH分泌的不足或过度而出现ADH异常分泌综合征(SIADHS)，表现为尿崩症、水潴留、水中毒、中枢性高血钠综合征。本组18例患者均有不同程度的水盐代谢障碍。SIADHS引起的低血钠综合征具有二低(低血钠、低血渗)三高(高尿钠、高尿渗、血AVP高)，治疗从以下几方面着手：(1)限制水摄入：一般每日1000 ml左右。(2)利尿和脱水：以速尿为首选药物。(3)补钠：可输注3%或5%高渗盐水，本组使用3%高渗盐水。相反，ADH分泌减少引起的高血钠症其治疗原则是纠正失水和高血钠的同时积极治疗脑损伤。高渗性非酮症糖尿病昏迷是一种以高渗透压、高血糖和酮体阴性为特征的病征，发生机理与下丘脑垂体轴直接或间接损伤有关。本组1例出现高渗性非酮症糖尿病昏迷。患者出现高糖，高渗透压，应加用胰岛素，在胰岛素治疗的过程中定期监测血糖、尿糖。急性上消化道出血的治疗：重点在于预防和早发现早治疗，严重的颅脑损伤和下丘脑损伤的患者宜及早置入胃管，常规使用硫糖铝、雷尼替丁、洛赛克等胃黏膜保护剂和制酸剂，证实有消化道出血时可用冷生理盐水100 ml内加入去甲肾上腺素8 ml胃内灌注3～4次/d，同时静脉滴注止血剂[2]。

　　下丘脑损伤是较重的脑损伤，病情危重，病死率高，预后不佳。它分为原发性和继发性两类，前者少见，系丘脑下部直接受到创伤，后者常实在严重广泛脑损伤基础上，出现颅内血肿、脑水肿、颅内压增高、脑组织移位和脑疝之后，使丘脑下部血供受到影响，而产生继发性缺血性损害。单纯下丘脑损伤主要临床表现为意识障碍甚至昏迷、体温调节障碍、水盐代谢障碍、上消化道出血、高渗性非酮症糖尿病昏迷。多数下丘脑损伤合并其他脑损伤，病情常被掩盖，只要有一两种特征性表现时，就应想到丘脑下部损伤可能，常导致内环境的功能紊乱，由于大多数患者合并其他部位的脑损伤，故对其应采取综合治疗的原则。防止颅内血肿、脑挫裂伤和脑水肿所致的颅内压增高是治疗的关键，同时也是防止丘脑下部继发性损伤的关键措施。丘脑下部损伤所继发的高热、水盐代谢障碍、消化道出血、高渗性非酮症糖尿病昏迷是影响患者预后的重要因素，应积极治疗。对于伴有高热者，考虑为下丘脑产热和保温中枢受损所致，亚低温治疗尤能显示良好疗效，它能降低脑耗氧量和乳酸堆积，减轻酸中毒，维持正常脑血流量和能量代谢，还能减轻血脑屏障的破坏。本组10例患者进行正规的亚低温治疗，平均低温时间22 d，体温控制在33℃～35℃，疗效确切。

　　综上所述，下丘脑损伤是一种复杂的、严重的颅脑损伤，要全面综合地抓住治疗的各个环节，面面俱到才能取得满意疗效。

　　【参考文献】

　　[1] 江基尧,朱 诚.现代颅脑损伤学[M].上海:第二军医大学出版社,2004.145152.

　　[2] 易声禹,只达石.颅脑损伤诊治[M].北京:人民卫生出版社,2000.8082