经双侧眉弓锁孔入路切除鞍区巨大占位（附16例分析）

　　作者：耿凤阳　　作者单位：聊城市脑科医院神经外科， 山东 聊城 252000

　　【关键词】 双侧眉弓锁孔入路 颅咽管瘤 脑膜瘤

　　1 对象与方法

　　2002年6月~2007年10月，我院采用经双侧眉弓锁孔入路切除鞍区巨大占位16例，其中男11例，女5例;年龄12~62岁，平均32.4岁。颅咽管瘤6例，垂体腺瘤7例，脑膜瘤3例。临床表现：头痛9例，视力下降、视野缺损13例，闭经、泌乳2例，肢端肥大3例，性功能减退2例。均行CT、MR平扫及增强扫描，显示病变直径均>4 cm，且由鞍内向鞍上及鞍旁生长;非交通性脑积水4例，压迫鞍区结构14例。手术方法：均行经双侧眉弓锁孔入路，骨窗约1.5 cm × 3.0 cm，下方尽量平颅底水平，于眶外上缘折角处钻孔，铣刀铣骨瓣成形，磨除骨窗下缘内板，使之与颅前窝底平齐;如颅前窝底有骨嵴影响视野，则在硬膜外予以磨平，基底位于颅底。弧形打开硬膜并悬吊，海绵片覆盖术野备用。由右侧打开侧裂池及鞍上池释放脑脊液，降低颅压，显露占位后，先由右侧行占位切除。如向对侧突出明显，切除部分对下丘脑及颈内动脉等周围组织的牵拉太重时，则改由左侧术野处理。双侧交替，依次切除肿物。

　　2 结果

　　本组肿瘤全切除11例，次全切除5例。手术并发症：尿崩11例，电解质紊乱13例，中枢性发热2例，消化道出血2例，垂体功能低下4例 (予甲状腺素替代治疗)。病人大多于术后3周~3个月基本恢复正常。因严重下视丘损伤，术后持续昏迷，病人死亡2例。

　　3 讨论

　　鞍区巨大占位 (>4 cm) 多见于颅咽管瘤、垂体瘤、脑膜瘤等病变，手术方式有翼点入路、冠状瓣额下入路、经蝶切除及经胼胝体穹隆间入路等，这些术式开颅时间长，创伤大。经单侧眉弓锁孔入路为微创手术，但对鞍区巨大占位常不能很好暴露。本组借鉴张俊廷教授等行经双额前颅底扩展入路切除垂体腺瘤获得良好效果的经验，采用双侧眉弓锁孔入路切除鞍区巨大占位，手术切口及入路创伤小，且术中处理病变可双侧联合，减少了对下丘脑、垂体、颈内动脉的牵拉及损伤，有效克服了由一侧入路形成死角的缺点，结果肿瘤全切除率高，术后并发症较少。术中应注意保护嗅神经，本组经验为尽量由偏外侧入路，这有两个优点，一是可以保护嗅神经，二是增加切除占位的视角，扩大视野，利于肿瘤外后方的显露。术中先将海绵片覆于嗅神经处，避免额极内侧牵拉。手术者可根据自己预测，由右侧切除占位约2/3，左侧切除占位约1/3 (主要处理经右侧时需过度牵拉才能切除的部分及死角)。显微镜下微创操作，多角度切除肿瘤边缘与周围黏连，减少了对重要组织的牵拉，全切除率得以提高，且术后并发症减少。另外，术后应积极对症处理各种并发症，为病人平稳渡过围手术期创造条件。