颅脑损伤伴反流性误吸23例分析

　　作者：叶前应,蒋日胜,张景帆,庞晨辉,吴忠斌　　作者单位：黄山市黄山区人民医院神经外科

　　【摘要】 目的 探讨颅脑损伤病人发生反流性误吸的机制。 方法 回顾性分析23例反流性误吸病人的发生过程和处理方法。 结果 5例死亡，2例肺脓肿(其中1例自行溃破胸壁而愈)，3例成植物状态，其余13例痊愈。 结论 颅脑损伤患者极易发生消化道反流性误吸，引起严重缺氧和肺部感染，造成二次脑损害。

　　【关键词】 颅脑损伤; 反流性误吸; 治疗

　　Craniocerebral injury patient happen reflux alimentary canal:Report 23 cases　　Ye Qianying,Jiang Risheng,Zhang Jingfan, et al　　Dept. Neurosurgery Huang Shan People Hospital Anhui Huangshan 245700

　　[Abstrict] Objective To discuss the mechanism of reflux of something from alimentary canal into air passages in the craniocerebral injury patients. Methods To rewiew and analyse 23 patients suffering from craniocerebral injury happened reflux of something from alimentary canal into air passages. Results 5 pationts died,1 patient recoveried with lung absess passed through chest wall.3 patients become PVS.13 patients recovered. Conclusion craniocerebral injury patient happen reflux of something from alimentary canal into air passages easily and devolope cerebral damage again.

　　[Key words] Reflux alimentary canal; Craniocerebral injury; Therapy

　　颅脑损伤的患者在病程中常伴有不同程度的意识障碍，影响患者正常咳嗽反射和吞咽生理功能，易诱发和促进胃和食管内容物反流到咽喉，误吸入到肺部，从而引发窒息、脑缺氧和肺部感染，造成二次脑损害[1]。我院自2005年3月至2007年8月共发生这类情况的患者有23例，现总结报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 男性15例，女性8例，年龄11~68岁，平均年龄为 41岁。他们均为重型颅脑损伤，入院时GCS计分5~8分。其中车祸伤13例，打击伤2例，坠落伤5 例，其他类型伤3例。23例患者到达医院后，就发现有呕吐征象，13例立刻做了气管切开，2例做了气管插管，其他8例进行呼吸道和口腔清理，才使患者呼吸道梗阻或不全梗阻得到缓解。2~5天后又有19例经鼻置胃管进行鼻饲术。16例还做了开颅手术，又有5例气管切开，同时按规定做好所有患者气管切开处理。23例患者经胸部CT或X线检查提示有程度不等肺挫伤和吸入性炎症，2例发展为肺脓肿，在有效抗感染和补液治疗过程中，还有8例血氧饱和度曾一度降到90%以下。23例患者都积极采取抗感染、补液、防止癫发作、适当脱水等措施。

　　1.2 结果 5例死亡， 2例肺脓肿(其中1例自行溃破胸壁而愈)， 3例成植物状态，其余13例痊愈。

　　2 讨论

　　颅脑是由颅骨组成的、不能伸缩的空腔。正常情况下，颅脑内容物的总体积与颅腔是相适应的。当颅脑损伤时，颅腔内容物的体积增大，产生颅内压的增高，刺激延脑“呕吐中枢”而出现呕吐。现在认为，在解剖结构上独立呕吐中枢不存在，有可能是许多松散而有序神经细胞区域相互作用来协调呕吐反射，目前人们称“中枢模式发生器”，它可通过迷走神经复合体(AP+NTS)、杏仁核等来完成[2]。当颅脑损伤中度以上时，患者都有意识障碍，咽喉部组织结构和会厌的灵巧活动在防止误吸功能上受很大影响，若高颅压征诱发库欣反应，又有颅底骨折或口腔、鼻腔等外伤引发口鼻腔出血和胃内食物反流造成呕吐，此时的呕吐物就很容易被误吸到呼吸道。本组23例均颅脑损伤入院后都表现有严重呕吐，13例立刻做了气管切开，2例做了气管插管，其他8例进行呼吸道和口腔清理，这些措施保障了患者生命体征平稳，对预后起到重要作用。13例痊愈出院，病死率为21.7%。所以，采取早期气管插管或气管切开，使用带气囊的气管套管并维持气囊合适的气压，阻止血液、脑积液、分泌物和呕吐物流入呼吸道[3]，同时加强口腔护理，及时清除口鼻咽腔内容物，能使误吸明显减少。另外，重型脑损伤的患者有胃肠功能紊乱且胃空排空延迟，过早或过量的鼻饲，容易发生反流和误吸，根据伤情一般采取伤后3~5天置胃管，且注入量从少到多，从清水到清流，从稀到稠，注前回抽等措施，可以大大减少反流误吸的机率[4]。

　　颅脑损伤患者来到医院后，保持患者气道通畅就成了伤后救治的第一个重要环节[3，5]。遇此情况，首先用手指清除患者口腔内异物，若患者牙关紧闭，要用开口器或木棒撬开下颌，放置牙垫再清理口腔，有时可用手压挤患者气管，刺激诱发咳嗽，有利于呼吸道通畅;对舌根后坠(打呼噜)，呼吸困难，可用双手放在患者两侧下颌角处将下颌向前向上托起使气道保持暂时通畅;也可改变患者体位，使其侧卧位或侧俯位，特别是当患者呕吐时应当即将头向一侧偏斜，以利呕吐物引流，防止或减轻误吸。当然，对昏迷深，呼吸道分泌物多，呼吸不畅的患者，在有医疗救护的情况下最好的方法是行气管插管或气管切开，以确保呼吸道的通畅。

　　一旦发生误吸，应用各种方法清除呼吸道中的误吸物[4，6]，如吸引、支气管灌洗、拍背及体位引流等;同时要保证呼吸道通畅，供氧及加强湿化呼吸道，尽早气管切开，分别用不同粗细的吸痰管结合翻身拍背，反复多次吸引，其中及时用纤维支气管镜呼吸道灌洗是疗效较确切的。给予糖皮质激素、抗生素等药物应用。同时，做好呼吸道管理:①早期呼吸道的管理，防止误吸 ，立即清除口鼻咽部的血凝块、呕吐物， 常规抬高床头15°左右。②加强气道湿化，及时吸痰和雾化吸入，保持病房温度在25℃左右。③做好气管插管和切开的常规护理工作。④做好口腔护理，防止坠积性肺炎也是预防肺部感染引起脓肿的一项重要措施。

　　【参考文献】

　　[1] 陈汉民,张诚华,廖圣芳.重型颅脑损伤返流与误吸临床分析.创伤外科杂志, 2002，4(增刊):45-46.

　　[2] Hesketh PJ. Chemotherapy-induced nausea and vomiting.N Engl J Med,2008,358(23):2 482-2 494.

　　[3] 邵雪泉,周煜华,陈民为.气管插管术在颅脑外伤前急救中的应用.中华全科医师杂志，2004，3(3):206-207.

　　[4] 叶静,程娟.气管切开患者鼻饲致食物返流的原因分析和护理对策.医学研究生学报，2007，20(8)：895-896.

　　[5] 朱莉芬,张春梅.重型颅脑损伤病人转运途中的呼吸道管理.福建医药杂志，2006，28(1)：155-156.

　　[6] 曾文胜,卜会驹,杨敏，等.重型颅脑损伤病人胃液返流与误吸及早期肠内营养的临床分折.临床和实验医学杂志，2007，6(1):8-9.