压疮危险因素评估在脑损伤围手术期的应用

　　作者：陈苏梅　　作者单位：江苏省东海县人民医院，江苏东海 222300

　　【关键词】 压疮;颅脑损伤;Braden量表

　　压疮又称压力性溃疡，是由于压力、剪切力或摩擦力作用导致局部皮肤及皮下组织的损伤而形成的，是一种临床常见的并发症，尤其好发于老年、伤残和危急重症人群。脑损伤患者来势凶猛，特别对于麻醉状态下的手术患者，身体全部或部分知觉消失，肌肉失去了自主调节能力，更易引起皮肤的损伤，术中及术后发生急性压疮的机会相对增加，因此，压疮的预防显得尤其棘手。我院自2005年1月~2006年3月，对108例脑外伤患者应用Braden量表进行危险因素评估，根据不同的评分范围，采取相应的护理干预，成效显著，现报道如下。

　　资料与方法

　　1.一般资料

　　本组108例，其中男78例，女30例，年龄19~61岁，脑挫伤56例，脑干损伤6例，硬膜下血肿20例，硬膜外血肿16例，蛛网膜下腔出血10例，均通过CT或MRI确诊，手术病人40例。

　　2.评分方法及干预措施

　　压疮危险因素研究，近几年已进入量化认识阶段[1]，我院根据脑损伤特点，综合各家论点，以Braden评分为基础，建立压疮监控小组，把Braden量表补充到入院评估单上，由指定护士在术前、术中、术后定期对患者进行评分，其中的5项(感官知觉、移动度、活动度、营养状况、皮肤对潮湿的反应)分1、2、3、4四级，评分15~18分示轻度危险,进行常规干预，包括定时翻身,帮助病人最大限度的身体移动,床单无皱,适当调节床面角度解决压力分布问题,选择合适体位垫解压;评分13~14分者为中度危险,科内管理干预,护士长根据具体情况给予必要指导,除常规干预外，采用床边教育及处理的方式，提供一对一的指导,为病人制定个体化压疮预防的治疗方案，需要手术的病人,术前访视对身体作好综合评估,包括患者的营养状况、心理状况、手术部位及体位、麻醉方式、预计手术时间、手术方式、是否输血等，找出可能发生压疮的危险因素，术中摆置体位要正确舒适，尽可能使肢体处于功能位，必要时放置海绵垫;评分10~12分者示高度危险，实施加强干预，责任护士填报压疮报表及时向护理部上报，护理部根据相关情况进行指导、协调和支持，加强围手术期相关科室之间沟通协调、控制并反馈。Braden量表具体内容见表1。表1 Braden评分表项目 (略)

　　3.评估时间

　　急性病人入院时即进行评估，此后每48小时评估1次或病情变化时及时评估，长期护理的病人除在入院时评估外，此后的第一个4周内每周评估一次，之后每月评估一次。4.结果 本组108例患者中评分15~18分62例;13~14分28例;10分以下18例;有2例压疮发生，评分分别为8分和10分，1例经治疗后痊愈，1例未愈出院，压疮发生率为1.8%。

　　讨 论

　　压疮重在预防，一旦发生，将增加病人的痛苦和经济负担，颅脑损伤患者是压疮的高危人群。传统方法对于压疮总是被动的治疗，增加了护理工作的难度。而本组通过压疮危险因素评估，对压疮发生的可能性进行数据化评估，能及时、快速识别压疮发生的危险程度，增强了护士的工作责任心，提高了护士的护理意识。通过学习，我们知道压疮的发生不仅与活动度、移动度有关，还与感觉、湿度、营养及磨擦力和剪切力有关，改变了过去仅仅根据活动度和移动度来制定相应预防措施的做法。结果表明，根据压疮危险程度进行有针对性的护理干预取得了明显的效果，本组的压疮发生率仅为1.8%(2/108)。另有2例骨突处出现红晕，过去用红花酒精按摩骨突处，但有文献报道，按摩可使骨突处组织血流减少，组织活检显示按摩处组织水肿、变形、分离，局部皮肤损伤[2]，因此，对上述2例病人我们未用按摩，而是通过定时翻身、气垫床等常规干预后红晕消失，未发生压疮。压疮的预防需要在全院范围内从微观到宏观上建立良好的质量管理文化氛围，需要各个部门的参与、合作以及良好的质量改进观念，护理部应定期组织全院护士进行Braden量表应用、压疮预防及治疗培训，在全院形成人人参与的质量管理体系。

　　【参考文献】

　　[1]Woodbury MG,Honghton P.Prevalence of pressure ulcers in canadian healthcare settings[J].Ostomy Wound Management,2004,50(10):22-38.

　　[2]德永惠子.压疮护理禁用按摩疗法[J].国外医学.护理学分册，1992，11(1)：39-40.