腰大池置管引流治疗自发性蛛网膜下腔出血的作用

　　作者：方军康,蒋永进,杜朝亮,赵东升,许国锋　　作者单位：东阳市人民医院神经外科，浙江东阳

　　【关键词】 蛛网膜下腔出血;腰大池引流;并发症

　　腰大池置管持续引流是一种简便易行的治疗方法,在神经外科临床实践中的应用日渐广泛。自2007年3月至2008年10月我科用腰大池置管持续引流治疗19例自发性蛛网膜下腔出血，获得满意疗效,现报告如下：

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料本组男11例，女8例，年龄25～80岁，平均48.8岁。合并有高血压病2例。术前按Hunt_Hess分级，1级4例，2级11例，3级3例，4级1例。所有病例均有不同程度的头痛或伴呕吐症状。1例术后并发交通性脑积水，1例术前并发交通性脑积水，5例动脉瘤颈夹闭术后出现发热。1例术前并发颞顶叶脑梗死。

　　1.2 影像学检查：颅脑CT表现：鞍上池出血8例，侧裂池积血3例，前纵裂池积血2例，基底池出血2例，鞍上池及周边脑池出血3例，脑室出血1例。DSA检查存在后交通动脉瘤4例，前交通动脉瘤4例，大脑中动脉分叉处动脉瘤3例，多发动脉瘤2例，大脑前动脉A2段1例，基底动脉顶端分叉处动脉瘤1例，烟雾病1例。5例DSA检查发现有不同程度的脑血管痉挛。

　　1.3 手术方法：基底动脉瘤和2例后交通窄颈动脉瘤采用动脉瘤栓塞术外，其余均开颅行动脉瘤颈夹闭术。本组病例均取L3～5椎间隙穿刺腰大池置管。引流管均采用硬膜外导管，引流管的位置:引流管高度在双侧外耳孔水平连线上10～15cm,每24h引流量应控制在150～300ml,大部分置留时间在1周左右，2例置留时间达12天，术后应用抗生素,但未行抗生素鞘内注射。拔管后引流处给予缝合一针防止脑脊液漏。

　　2 结果

　　本组死亡2例,存活17例术后6个月根据GOS评分，恢复良好14例，中残2例，重度残疾1例。16例腰大池置管持续引流后头痛有不同程度的缓解。5例术后发热者，引流3-5天后缓解。无1例断管及感染。除1例术前脑梗死外，术后无1例并发脑梗死。1例交通性脑积水经腰大池置管持续引流后治愈，另1例引流后再行脑室腹腔分流术。

　　3 讨论

　　对于自发性SAH的患者，早期病因治疗是治疗成功的关键。尽可能地清除蛛网膜下腔的积血是预防SAH后脑血管痉挛的有效手段。在对动脉瘤等进行病因处理后，脑脊液引流可清除蛛网膜下腔积血及减少其他致痉挛物质，降低颅内压，预防脑积水。常用的方法包括反复腰穿引流血性脑脊液、脑池或脑室内持续引流、腰椎穿刺置管持续引流[1]。我们认为腰大池置管持续引流能较好的去除蛛网膜下腔的血液及其降解产物以达到防止脑血管痉挛作用。相对脑室内引流更加有效简便易行，相对腰穿置管，减少患者的痛苦。其次，蛛网膜下腔出血时，血液进入脑室系统或基底池可阻塞脑脊液循环通路,同时,血液堵塞蛛网膜粒绒毛孔,使脑脊液吸收发生障碍,从而导致脑积水。腰大池置管持续引流能减少交通性脑积水的发生率。另外在发生脑积水初期，因存在明显蛛网膜下腔出血而不宜行脑室腹腔分流术，通过腰大池置管引流使脑脊液红细胞数下降后再行分流，可避免脑室腹腔分流管堵塞，提高分流术成功率。

　　在腰大池置管引流治疗自发性蛛网膜下腔出血中我们认为应掌握好腰大池置管持续引流的适应证和禁忌证。腰大池置管持续引流的适应证包括:自发性蛛网膜下腔出血，特别是广泛脑池积血;脑室积血;交通性脑积水;蛛网膜下腔出血引起的发热等。腰大池置管持续引流的禁忌证有:有脑疝征象者颅内压明显增高者;穿刺部位皮肤或软组织感染者;穿刺部位腰椎畸形或骨质破坏者;全身严重感染(败血症)、休克或濒于临床休克者;梗阻性脑积水等。为避免并发症，提高腰大池置管引流效果，须注意：(1)开颅动脉瘤颈夹闭术前就可以置管，一方面可以早期引流蛛网膜下腔积血，另一方面可以降颅压以利于手术。当插入导管已出针尖，继续插入有困难时，不能后退导管，以免锐利的针头割断导管，最好将穿刺针和导管一同拔出重新穿刺。(2)固定引流管，我们在腰背部缝合一针固定后再将硬膜外导管沿脊柱侧向头部方向延长固定,从肩侧伸出固定于床旁,这样既可防止引流管打折,方便患者翻身。(3)控制引流量及速度，正常情况下,一般成人每日可产生脑脊液约500ml。脑脊液引流速度过快,颅内压急剧下降,桥静脉受牵拉而断裂出血,可致急性硬膜下血肿，脑脊液过量引流可致低颅压性头痛，因此,严格控制引流量尤为重要。每日引流量150～300ml。(4)脑脊液的动态观察，随时观察引流脑脊液的颜色、性状及引流量,并详细记录。引流液色红表示颅内持续出血，引流液由清变浊,则要警惕颅内感染的发生。每日更换引流袋时,留取少量引流液标本做脑脊液检查,查脑脊液糖、蛋白、细胞计数,或送细菌培养,以便及时了解蛛网膜下腔积血的清除情况,及早发现颅内感染。

　　【参考文献】

　　[1]王硕.脑血管痉挛防治神经外科专家共识[J].中国卒中杂志，2008,5(3)：357-359.

　　[2]刘建民,洪波.脑血管痉挛研究进展[J].心脑血管病防治,2006，6(6)：345-346.