NICU重度颅脑损伤患者气管切开后肺部感染的临床分析

　　作者：房向阳 李洪娟 高荫荣 赵兴利 作者单位：吉林大学中日联谊医院神经外科，吉林 长春 130033

　　【关键词】 NICU;重度颅脑损伤;气管切开;肺部感染

　　神经外科重症监护病房(NICU)患者入院48h后由病原体引起的肺部感染是颅脑损伤患者、尤其是老年患者致死的重要原因之一。NICU患者肺部感染与气管切开和给予呼吸机辅助机械通气密切相关〔1〕。为更好地诊断和治疗NICU内气管切开和呼吸机辅助机械通气患者的肺部感染，本文对NICU患者的微生物学资料和临床资料进行回顾性分析。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象 NICU 2005年1月～2007年7月收治重度颅脑损伤气管切开和给予呼吸机辅助机械通气患者56例，男37例，女19例，老年患者(≥60岁)18例。入院时格拉斯哥(GCS)评分3～5分25例，6～8分31例。肺部感染诊断标准参照中华医学会制定的《医院获得性肺炎治疗指南》〔2〕。入选标准：(1)入NICU 5 d以上;(2) 入NICU时无肺部感染表现及呼吸衰竭。排除标准：(1)进入NICU时即有呼吸道感染症状及呼吸衰竭的患者;(2)有中、重度基础疾病,如慢性肺部疾病、恶性肿瘤、糖尿病的患者。入NICU 24 h内气管切开组39例，24 h后气管切开组17例，全部患者置管时间3～44 d(平均18 d)，给予呼吸机辅助机械通气患者38例。肺内感染控制标准：气道分泌物明显减少且体温低于38℃，白细胞总数及分类正常，呼吸音清晰。

　　1.2 方法 标本采集采用无菌吸痰管,经人工气道插入收取下呼吸道分泌物后立即送检。所有分离的致病菌菌株应用API 系统进行鉴定。抗生素敏感性试验应用纸片扩散法,按美国临床实验室标准化委员会(NCCLS)2001年标准操作和判断结果。

　　1.3 统计分析 组间比较采用χ2检验。

　　2 结果

　　2.1 肺部感染率 本组NICU内气管切开的重度颅脑损伤患者出现肺部感染32例(57.1%)。老年患者肺部感染14例(77.8%)。24 h内气管切开组肺部感染率(51.3%)显著低于24 h后气管切开组(70.6%)(P<0.01)。

　　2.2 病原菌检查 气管分泌物革兰氏阴性杆菌占64.2%，以铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌和肠杆菌科细菌为主;革兰阳性球菌占21.4%，以金黄色葡萄球菌及表皮葡萄球菌为主;真菌占14.4%,混合感染37.5%。24 h内气管切开组肠杆菌科细菌和金黄色葡萄球菌感染率显著低于24 h后气管切开组(9.6%、16.4%，11.5%、16.9%)(P<0.05)。

　　2.3 感染控制率 24 h内气管切开组为65.0%(13/20)，24 h后气管切开组为41.7%(5/12)。24 h内气管切开组感染控制率显著高于24 h后气管切开组(P<0.01)。

　　3 讨论

　　在疾病状态下,住院患者气道上皮细胞间纤维连接蛋白和气道内免疫球蛋白IgA被白细胞产生的蛋白酶破坏,上皮细胞表面受体暴露,使细菌易于黏附。气管插管可直接损伤咽喉部,削弱气道纤毛清除系统和咳嗽机制,抑制吞咽活动。这些情况均可使住院患者上皮细胞防御功能受损，发生下呼吸道感染。

　　NICU的患者，尤其是气管切开和呼吸机辅助机械通气的患者并发下呼吸道感染的发生率超过50%〔3，4〕。NICU患者出现并发下呼吸道感染的危险因素中，老龄是首要的危险因素。

　　已有研究表明，上气道分泌物的“微量误吸”是NICU患者肺部感染发病的最常见因素，尤其是老年患者和意识障碍深的患者。重度颅脑损伤且入住NICU 5 d者上呼吸道往往已有革兰阴性杆菌和金黄色葡萄球菌定植,吸入下呼吸道的也以这些病原菌为主。气管插管机械通气患者,长时间处于仰卧位，气管导管气囊上方常存留多量分泌物,随吞咽和呼吸动作气管管径发生变化,分泌物即可沿气囊壁流向下呼吸道，误吸的发生率明显增高。近期应用广谱抗生素,可促进革兰阴性杆菌黏附过程。因此，临床中减少误吸的发生率是控制气管切开和给予呼吸机辅助机械通气患者肺部并发感染的重要环节。

　　关于肺部感染病原菌的研究表明，肠杆菌科细菌往往首先出现于口咽部,而铜绿假单胞菌首先见于气管分泌物中〔5〕。鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌和肠杆菌科细菌、金黄色葡萄球菌是院内感染的主要病菌。老年患者免疫功能降低,对病原菌造成易感。住院患者口咽部革兰阴性杆菌寄生率越高,肺部感染的发生机会也越大,造成老年患者医院感染、尤其是院内肺部感染发病率高。本组结果表明早期气管切开有利于减少并发肺部感染的出现，尤其是院内感染的细菌耐药率较高，减少这类细菌感染可以提高肺部感染的治愈率，早期气管切开有利于控制并发肺部感染。

　　【参考文献】

　　1 Ortiz R,Lee K.Nosocomial infections in neurocritical care〔J〕.Curr Neurol Neurosci Rep，2006;6(6):52530.

　　2 中华医学会呼吸病学分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)〔J〕.现代实用医学,2002;14(3):1601.

　　3 Ohwaki K，Yano E，Nagashima H,et al.Impact of infection on length of intensive care unit stay after intracerebral hemorrhage〔J〕.Neurocrit Care，2008;8(2)：2715.

　　4 崔德健.医院内获得性肺炎及其防治〔J〕.中华内科杂志,2004;43(5):3858.

　　5 Johanson WG，Dever LL.Nosocomial pneumonia〔J〕.Intensive Care Med，2003;29(1):239.