颈部外伤咽瘘的治疗体会

作者：徐志勇 魏芳芳 安永明    作者单位：075000 河北省张家口市，解放军第251医院耳鼻咽喉头颈外科

【关键词】  咽瘘；外伤；颈部

咽瘘是喉癌、下咽癌术后常见并发症之一，也可因颈部外伤而导致。我科治疗颈部外伤后出现的咽瘘2例，报道如下。

    1  临床资料

    例1，男，48岁，在煤矿工作时因雷管爆炸，被飞射的煤渣击中面颈部，致左侧鼻翼裂开1 cm，面部及下唇多处小伤口，左侧甲状软骨上方有一2.5 cm长的不规则伤口，穿透皮肤、颈阔肌、咽缩肌和下咽侧壁黏膜，与喉咽相通，咳嗽时有气体溢出，吞咽时有唾液流出。上述伤口内均存在煤渣和泥沙。处理过程：用生理盐水对伤口进行细致冲洗，去除污染物，常规消毒后，局部麻醉下切除污染较重的组织，修剪下咽黏膜使出现新创缘，先将咽缩肌及黏膜间断缝合关闭咽腔，再仔细冲洗，而后间断缝合颈阔肌及皮肤伤口，创腔内放置引流条。术后鼻饲饮食1周。伤口一期愈合。

    例2，男，55岁，因睡醒后头晕站立不稳，头撞碎衣柜玻璃，面部及颈部被划伤，出血较多，在当地医院紧急处理，缝合面部伤口及颈部部分伤口，未处理咽瘘。伤后8 d转入我院，检查：颈部伤口自左侧颌下腺中部至右侧颌下腺下方，左半侧伤口已缝合，残留右侧开放伤口长约3.5 cm，伤口内留置纱条，经伤口可探入咽腔，内瘘口与外瘘口大小相当，咳嗽或吞咽时均有气体或唾液溢出。瘘口处组织肿硬，厚约0.5～1 cm，无充血或水肿等急性炎症表现。应用抗生素2 d后，在插管全麻下行咽瘘修补术。术中所见：右侧环甲膜及带状肌被切断，部分缝线处感染化脓；伤口自右侧颌下腺下方穿入咽腔，咽侧壁不规则伤口自扁桃体下方至梨状窝外侧壁，长约3 cm。咽壁外侧有一约5 cm×2 cm×2 cm的腔隙，内附灰白色伪膜。部分椎前肌肉及筋膜断裂，骨质暴露。主要操作：打开伤口，切除瘘口周边皮肤和较硬的组织，包括缝线周围化脓的部分组织，辨认咽壁黏膜，剪除约5 mm的边缘及临近的咽缩肌，使出现新创面。将咽壁黏膜连带咽缩肌一起间断缝合，闭合咽腔，再加固缝合一层。清除咽旁腔隙伪膜，仔细冲洗术腔后，放置负压引流管，将带状肌与口底肌缝合，分层缝合颈阔肌及皮肤，颈部加压包扎。术后应用抗生素预防感染，鼻饲饮食，第8天经口进食，发现有少量液体漏出，确定咽瘘复发后，于第10天取出引流管，打开切口，见咽壁瘘口长约1 cm，换药20 d后愈合。

    2  讨论

    外伤导致的咽瘘有以下特点：(1)咽黏膜缺损少甚至无缺损，直接闭合张力小，对愈合有利。(2)陈旧瘘口因接触唾液及食物，多存在不同程度的炎症。例1患者在伤后紧急治疗，伤口污染较轻，经过恰当处理，一期愈合。例2患者伤后10天手术，术后再次发生咽瘘。失败原因可能在于清创范围不够，虽然已经切除瘘口周围部分组织并获得新鲜创面，但仍有残留炎性组织的可能，为再次发生咽瘘留下隐患。颈部外伤导致的咽瘘应在伤后早期处理，恰当缝合，争取一期愈合。对于陈旧咽瘘，需要在控制炎症、彻底清除炎性组织前提下进行手术，才有望一期愈合。