颅脑损伤并发颅内感染的诊治体会

　　作者：陈英贤   　作者单位： 362200 福建晋江，晋江市医院外三科　　【关键词】  颅脑

　　颅脑创伤后颅内感染是一个广泛的范畴，影响波及脑、脊髓、被覆组织及其邻近的解剖结构的多种病理过程，严重影响患者的预后，使病死率明显增高。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  我科自2001～2005年共收治颅脑损伤并发颅内感染15例，男12例，女3例；年龄18～53岁。入院后经颅脑CT检查均确诊为中、重度颅脑损伤，GCS评分3～8分12例，9～13分3例。本组中开颅术后感染3例，脑室腹腔引流术后感染1例，未做任何侵袭性治疗而感染2例，其余9例合并颅底骨折伴脑脊液漏。

　　1.2  临床表现  颅脑损伤并发颅内感染的特点是患者突发持续高热，意识状态恶化，颅内压增高和脑膜刺激征阳性，本组15例患者均有不同程度的寒战、高热，体温最高达40.1℃，意识状态均有不同程度的恶化，其中昏迷加深5例，昏睡7例，嗜睡3例，3例开颅术去骨瓣减压患者骨窗张力明显增高，所有患者脑膜刺激征均为阳性。

　　1.3  辅助检查  发病后所有患者均行血常规、尿常规、胸片等检查，所有患者尿常规、脑片均未见异常，血常规10例血白细胞明显增高，5例未见明显增高。行腰椎穿刺术，可见脑脊液压力均增高＞200mm H2O(1mm H2O=0.01kPa)，脑脊液外观浑浊状，脑脊液化验白细胞为760～62000×106/L，蛋白增高达1.34～6.55g/L，糖降低至0.43～1.42mmol/L，氯化物95～117mmol/L，脑脊液培养病原菌：表皮葡萄球菌6例，金黄色葡萄球菌4例，鲍曼不动杆菌1例，醋酸不动杆菌1例，3例未培养出细菌。

　　1.4  治疗方法  所有患者入院后或术后均常规应用抗生素预防感染。当患者并发颅内感染后，均使用大剂量的广谱抗生素(以头孢3代抗生素为主，如复达欣、罗氏芬等)静脉滴注，同时进行小剂量的鞘内注射抗生素，后根据脑脊液细菌培养+药敏结果更换敏感抗生素，鞘内抗生素应用是：直接腰穿法，每日行腰椎穿刺术，间断缓慢放出感染的脑脊液，后缓慢注入抗生素，抗生素一般为常用剂量的1/10加生理盐水10ml稀释后。鞘内缓注应注意抗生素用量，若过大，可致蛛网膜下腔粘连，加重对脑组织的刺激，有诱发癫痫发作可能。另给予白蛋白、脂肪乳等营养支持治疗。

　　2  结果

　　本组中12例颅内感染在6周内得到控制，体温降至正常，脑脊液检查白细胞降至0～5×109/L，糖降至2.50～4.5mmol/L，氯化物为101～115mmol/L，蛋白降至0.15～0.45g/L。3例颅内感染7～20天内死亡。

　　3  讨论

　　颅脑损伤后血脑屏障遭到破坏，各种致病菌极易从血循环或开放性通道进入脑组织和脑脊液而形成感染。开颅术、脑室腹腔引流术中应严格无菌操作，特别是开颅术后头部引流管的管理非常重要，在更换引流袋或引流管内保留灌药等操作中均应保持无菌操作。

　　当患者已经有颅内感染征象且致病菌不明确的情况下，可以全身应用广谱且可通过血脑屏障的抗生素，以后再根据细菌学检查结果选用敏感抗生素。由于血脑屏障的存在，静脉给药抗生素应足量应用，以防剂量不足造成致病菌耐药性的形成。抗生素的运用应遵循如下原则：(1)静脉给药；(2)对于该致病菌是杀菌性的；(3)使脑脊液中的药物浓度达到该病原菌最少杀菌浓度的数倍以上。鞘内抗生素的应用是颅内感染的有效治疗途径之一，但其前提是患者没有腰穿禁忌证。鞘内给药剂量要小，一般为单剂量的1/20～1/10，剂量过大可致蛛网膜下腔粘连，并加重对脑组织的刺激，有诱发癫痫的可能。