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    《颅脑外科学》

    高频彩超对甲状腺癌颈部淋巴结转移的诊断价值

    发表时间：2010-05-21  浏览次数：719次

    　　作者：吉晓丽，房世保 吉晓丽(1980)，女，在读硕士研究生。 作者单位：(青岛大学医学院附属医院超声科，山东 青岛 266003)

    　　【摘要】 目的 了解甲状腺癌颈部淋巴结转移的主要超声表现及少见的灶性转移特点。方法 收集经手术病理证实的甲状腺癌颈部淋巴结转移病人51例的术前超声检查资料，按颈部淋巴结分区记录淋巴结的位置及超声表现。结果 51例病人经病理证实有转移性淋巴结298枚，反应增生性淋巴结189枚。转移性淋巴结以Ⅲ、Ⅳ、Ⅱ区分布为主, 转移率分别为71.0%、54.8%、51.6%;73.8%纵横比<2，89.2%门部高回声消失，36.6%内部见点状高回声(胶体析出或微钙化)，15.4%示囊性变，44.3%显示周边型血流信号，3.7%呈灶性转移。反应增生性淋巴结纵横比<2、门部高回声消失、内部见点状高回声、囊性变、周边型血流信号的出现率分别为22.6%、12.1%、0、0、0。转移性淋巴结组与反应增生性淋巴结组的上述超声指标差异有统计学意义(χ2=29.152～284.884,P<0.05)。结论 甲状腺癌颈部淋巴结超声表现及位置有助于鉴别是转移性淋巴结还是反应增生性淋巴结。

    　　【关键词】 甲状腺肿瘤;淋巴结;肿瘤转移;超声检查

    　　DIAGNOSTIC VALUE OF COLOR DOPPLER ULTRASOUND IN METASTATIC CERVICAL LYMPH NODES OF THYROID CARCINOMA

    　　JI XIAOLI, FANG SHIBAO

    　　(Department of Ultrasound, The Affiliated Hospital of Qingdao University Medical College, Qingdao 266003, China);

    　　[ABSTRACT] Objective To study the major ultrasonographic manifestations of metastatic cervical lymph nodes (MCLN) in thyroid carcinoma. Methods Preoperative ultrasonographic data of 51 thyroidcancer patients with MCLN confirmed by surgery and pathology were collected. The sonographic manifestations and locations of the lymph nodes were recorded. Results A total number of the metastatic lymph nodes were 298 and reactive hyperplasia 189. The metastatic lymph nodes mainly located in regions Ⅲ (71.0%), Ⅳ (54.8%) and Ⅱ (51.6%), respectively. The sonographic manifestations of the lymph nodes included long/short axis less than 2 in 73.8%, absence of an echogenic hilum in 89.2%, hyperechoic punctuations in 36.6%, cystis degeneration in 15.4%, peripheral vascularization in 44.3% and nodal tumor in 3.7%. The manifestations of the reactive hyperplasia lymph nodes of the five items as seen in the metastatic were observed in 22.6%,12.1%,0,0,and 0, respectively, the differences between the the two groups were significant (χ2=29.152-284.884,P<0.05). Conclusion The ultrasonographic manifestations and locations of cervical lymph nodes in patients with thyroid carcinoma is conducive to the differential diagnosis of the lymph nodes.

    　　[KEY WORDS] thyroid neoplasms; lymph nodes; neoplasm metastasis; ultrasonography

    　　甲状腺癌出现淋巴结转移较早，以颈部淋巴结转移最多见，特别是乳头状癌和髓样癌初诊时约50%～60%已发生淋巴结转移[1]。目前认为颈部淋巴结转移是影响病人预后的重要因素之一。因此，早期发现颈部淋巴结转移,在改善病人预后方面具有重要临床价值。

    　　1 资料与方法

    　　1.1 研究对象

    　　2007年9月—2009年3月，收集我院经手术病理证实的甲状腺癌颈部淋巴结转移病人51例，其中男13例，女38例;年龄8～84岁，中位年龄46岁。对疑诊为甲状腺癌并颈部淋巴结转移病人行甲状腺切除术和相应部位颈淋巴结清扫术。所有病人术前均行颈部超声检查，按颈部分区记录淋巴结的部位及超声特征。

    　　1.2 检查方法

    　　使用GE Logiq 9彩色多普勒诊断仪，探头频率 9.0～14.0 MHz。病人取仰卧位，头部后仰或向左、右侧偏斜以充分暴露甲状腺及双颈部增大淋巴结，采用直接扫描法。对超声诊断的转移性淋巴结，应用灰阶超声观察其二维特征，并记录位置。应用彩色多普勒观察其内部血流信号的分布情况，增大淋巴结内部的血流分布分为3型：淋巴门型、中心型和周边型。用脉冲多普勒测量其内部动脉收缩期峰值流速(Vmax)和阻力指数(RI)。

    　　1.3 颈部淋巴结分区

    　　根据1991 年美国耳鼻咽喉头颈外科基金学会制定的颈淋巴结分区方法，Ⅰ区：颏下淋巴结和颌下淋巴结;Ⅱ区：颈内静脉淋巴结上组;Ⅲ区：颈内静脉淋巴结中组;Ⅳ区：颈内静脉淋巴结下组;Ⅴ区：副神经淋巴链和锁骨上淋巴结;Ⅵ区：内脏周围淋巴结或颈前区淋巴结。

    　　1.4 统计学方法

    　　利用SPSS 17.0统计软件进行数据处理，计数资料比较用卡方检验。

    　　2 结果

    　　2.1 甲状腺癌颈部淋巴结转移病人的病理类型及超声诊断转移性淋巴结的准确性

    　　51例甲状腺癌病人的病理类型：乳头状癌47例，滤泡状癌2例，髓样癌1例，鳞癌1例。经病理证实转移性淋巴结298枚，其中乳头状癌转移254枚，滤泡状癌转移9枚，髓样癌转移4枚，鳞癌转移31枚。超声诊断转移性淋巴结273枚，超声诊断的准确率为91.6%。

    　　2.2 甲状腺癌颈部淋巴结转移的主要超声特征

    　　①数目：51例病人经病理证实转移性淋巴结298枚，41例病人颈部单侧淋巴结转移，10例病人颈部双侧淋巴结转移。②位置：以Ⅲ区、Ⅳ区、Ⅱ区分布为主，转移率分别为71.0%、54.8%、51.6%，Ⅰ区、Ⅴ区、Ⅵ区转移率分别为3.3%、45.2%、29.0%。③形态：其中220枚(73.8%)转移性淋巴结纵横比<2，呈圆形或类圆形，最长径为0.3～5.7 cm，最短径为0.3～4.4 cm。④门部高回声消失：266枚(89.2%)转移性淋巴结表现为门部高回声消失。⑤内部点状高回声：100枚(36.6%)内部见点状高回声，经病理证实为微钙化或胶体析出。⑥囊性变：其中42枚(15.4%)乳头状癌淋巴结转移内部可见囊性变，表现为部分囊性变或几乎完全囊性变，囊性转移性淋巴结的声像图通常表现为厚薄不均的分隔和(或)壁结节及点状高回声，较大壁结节内可探及血流信号。⑦灶性转移：8例甲状腺乳头状癌病人11枚(3.7%)转移性淋巴结内部见单个或多个略高回声转移结节，形态仍可呈椭圆型，门部结构存在。⑧彩色及频谱多普勒血流表现：其中132枚(44.3%)转移性淋巴结内部血流分布以周边型为主，血管粗细不均且走行紊乱，部分转移性淋巴结周边表现为多组门样血流信号。2枚最大转移性淋巴结周边可见迂曲增粗的静脉血管包绕。RI 按其数值大小分为高阻力型(RI≥0.70)[2]、中等阻力型(0.60

    　　2.3 转移性淋巴结与反应增生性淋巴结主要超声特征的比较

    　　转移性淋巴结与反应增生性淋巴结纵横比<2、门部高回声消失、内部见点状高回声、囊性变、周边型血流信号的出现率比较，差异均有显著意义(χ2=29.152～284.884，P<0.05)。见表1。表1 51例甲状腺癌病人转移性和反应增生性淋巴结主要超声特征的比较(略)

    　　3 讨论

    　　3.1 甲状腺癌颈部淋巴结转移的二维超声表现

    　　二维超声判断甲状腺癌颈部淋巴结有无转移，需综合分析多种因素[4]，包括淋巴结的形态、边界和内部回声等特点。本文转移性与反应增生性淋巴结的上述超声表现差异有统计学意义，这与相关文献报道相一致。值得一提的是，一般认为转移性淋巴结的门部高回声消失，但本组资料中8例甲状腺癌病人11枚(3.7%)转移性淋巴结超声表现为椭圆形，门部回声尚存，内部见单个或多个略高回声结节，经病理证实为甲状腺乳头状癌颈部淋巴结局灶性转移。因此，对看似良性的增大淋巴结，内部出现略高回声小结节时应考虑淋巴结转移瘤的可能。本组资料还表明，甲状腺癌淋巴结转移内部囊性变是甲状腺乳头状癌的特异性表现，而其他病理类型的甲状腺癌颈部淋巴结转移均未见囊性变。甲状腺癌病人转移性淋巴结内部的点状高回声,可为钙化或胶体析出，因而不应笼统称为钙化。点状高回声也是甲状腺癌颈淋巴结转移的特异性表现，这与文献[6]报道的点状高回声(钙化或胶体析出)是甲状腺乳头状癌淋巴结转移的常见特征，在其他肿瘤淋巴结转移中很少见到相一致。牛丽娟等[7]报道，甲状腺癌原发灶内有“细沙粒样”钙化,颈部淋巴结转移瘤内常可见“细沙粒样”钙化;若原发灶内未见“细沙粒样”钙化，颈部淋巴结转移瘤内亦无此类表现。但本组1例病人转移淋巴结超声显示钙化，而甲状腺原发灶并未见钙化，即原发灶无钙化，转移淋巴结内仍有可能出现钙化。

    　　3.2 彩色及频谱多普勒转移性淋巴结的血流特点

    　　本组病例均行彩色多普勒及频谱多普勒检查，甲状腺癌病人转移性淋巴结血流信号以周边型为主,反应增生性淋巴结为淋巴门型。本组转移性淋巴结27.3%呈高阻力型，18.2%呈中等阻力型,54.5%呈低阻力型。以往许多学者报道了应用RI来鉴别良、恶性淋巴结,而量化的血流动力学参数RI在不同性质的淋巴结之间有很大重叠,有时结论甚至相反。HOS等[8]认为恶性淋巴结RI波动在0.69～0.88之间。CHANG等[3]认为肿瘤的血管管腔较粗，管壁厚，缺少肌层，有杂乱的吻合及动、静脉短路，故恶性淋巴结的血流为高速低阻(RI≤0.6)。ISSING等[9]报道恶性淋巴结RI低于良性组，同时指出在同一个恶性淋巴结内可能有3种不同RI的血管分布:①转移灶区域RI较正常淋巴组织高;②远离转移灶区域表现为正常的RI;③反应性区域RI较正常淋巴组织低。本文结果显示，54.5%转移性淋巴结动脉血流表现为低阻力型，可能与肿瘤本身特性及测量淋巴结内部动脉血流的区域有关。另外，本组2枚最大转移淋巴结周边可见迂曲增粗的静脉血管包绕，可能与肿瘤较大及转移时间较长等因素有关。

    　　3.3 甲状腺癌颈部淋巴结转移途径的规律及淋巴结转移对病人预后的影响

    　　边学等[10]研究显示，淋巴结的转移部位以中、下颈部多见,约占66%～71%。本组资料甲状腺癌病人颈部转移性淋巴结分布于Ⅲ区者占71.0%，Ⅳ区54.8%，Ⅱ区51.6%，Ⅴ区45.2%，Ⅵ区29.0%，Ⅰ区3.3%。以往文献未报道Ⅰ区发生淋巴结转移，本组2例甲状腺癌病人发生Ⅰ区淋巴结转移，因此，应避免该区转移性淋巴结的漏诊。甲状腺癌颈淋巴结转移多发生在同侧,少数发生在两侧，至今为止临床和文献报道尚未见到首发在病变对侧的颈淋巴结转移[11]。据有关文献报道，甲状腺乳头状癌的另一个很明显特点是原发灶和转移灶可在长时间内保持稳定,且隐匿性癌淋巴结囊性转移要比实性转移需要更长时间,而有的甚至可达10年以上[12]。而SCHEUMANN等[13]认为，颈部淋巴结转移对甲状腺乳头状癌病人的预后有重要影响,进行淋巴结清扫可以提高病人生存率。

    　　综上所述，鉴别甲状腺癌病人颈部淋巴结有无转移，不能单看某一指标，应综合分析甲状腺原发灶、颈部淋巴结的二维和彩色多普勒超声表现及淋巴结的位置等，以提高应用高频彩超诊断甲状腺癌颈部淋巴结转移的准确率。

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