上颈椎骨折脱位的外科治疗
发表时间：2010-06-03 浏览次数：705次
作者：李坚，徐 刚，俞国成，方志祥，刘国强 作者单位：312000 浙江绍兴，绍兴文理学院附属第二医院骨科
【摘要】 目的 探讨上颈椎骨折脱位的诊断及治疗方法。方法 2005年1月-2009年9月收治16例创伤性上颈椎骨折脱位患者。其中齿状突骨折7例，寰枢椎脱位5例，Hangman骨折2例，Jefferson骨折2例。9例伴有神经功能障碍者脊髓神经功能按ASIA分级：B级3例，C级 4例，D级2例。除7例采用颈椎牵引及支具固定外 ， 齿状突中空螺钉固定术2例， Apofix 寰枢椎后路固定+植骨融合2例， 枕颈融合术1例， 寰枢椎后路经椎弓根螺钉固定术 4 例。 所有患者术后均行头颈胸支具外固定 3 个月。 结果 16例患者术后获 6～36个月随访。所有病例未出现脊髓损伤、椎动脉破裂等并发症。经6个月以上随访骨折或植骨获愈合，未见内置物断裂或感染等并发症发生。 1 例患者枕颈融合术后2年因呼吸道感染并发症死亡。 9 例神经功能障碍患者中均有不同程度改善。上颈椎不稳均获得有效治疗。结论 上颈椎外伤性失稳的诊断和治疗方式选择取决于骨折类型和移位状况。Anderson Ⅰ、Ⅲ型齿状突骨折和 Levine Ⅰ、Ⅱ型Hangman骨折经保守治疗可获得满意的临床疗效。 齿横韧带损伤合并寰枢关节脱位及不稳定的Jefferson骨折和Hangman骨折应手术治疗。寰枢椎后路组合固定技术是治疗上颈椎外伤性失稳的有效方法，具有固定可靠、短节段固定、三维固定、融合率高、可早期功能锻炼的优点。
【关键词】 上颈椎骨折脱位;手术
上颈椎特别是寰枢椎的解剖结构复杂，周围有很多重要神经血管，故该部位的骨折脱位手术治疗难度大，风险高，是脊柱外科手术的危险区。另外，寰枢椎是颈椎中活动最大部位，占颈椎旋转活动的50%以上，因此，上颈椎的手术适应证和术式选择原则对其治疗的安全性和颈椎活动功能的保留具有重要意义。2005年3月-2009年9月，我科对16例上颈椎失稳的病人根据不同的情况采用不同的方式进行治疗，取得了满意的临床疗效。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组16例，男12例，女4例;年龄16～83岁，平均52岁。受伤原因：交通伤8例，跌倒伤4例，高处坠落伤2例，头部砸伤2例。其中新鲜齿状突骨折5 例，横韧带断裂寰枢关节脱位5例，Hangman 骨折2例，Jefferson骨折2例，陈旧性齿状突骨折2例，临床表现为枕颈部疼痛和放射痛，颈部活动受限。9例患者呈四肢进行性肌无力，脊髓神经功能按ASIA分级：B级3例，C级4例，D级2例。
1.2 影像学资料 常规拍颈椎正侧位、张口位X线片，颈椎MRI和CT检查，必要时CT三维重建，进一步详细了解寰枢椎周围结构的改变。新鲜齿状突骨折5例，Anderson分型：Ⅰ型2例，Ⅱ型2例，Ⅲ型2例;陈旧性齿状突骨折2例，均为Ⅱ型;Jefferson 骨折2例，Hangman骨折2例，横韧带断裂导致寰枢椎脱位5例。6例患者脊髓有不同程度受压及T2相高信号改变。
1.3 治疗方法 入院后行颅骨牵引，颈部呈过伸位，抬高床头对抗牵引。床边拍片了解复位情况。其中7例采用颈椎牵引及Halo-vest固定，9例采用手术治疗，其中前路经皮齿状突中空螺钉固定2例，Apofix 寰枢椎后路复位固定植骨融合2例，枕颈融合术1例，寰枢椎后路经椎弓根螺钉固定4例，所有患者术后头颈胸支具固定3个月。
2 结果
本组7例非手术病例和9例患者术后获6～36个月随访 。所有病例未出现脊髓损伤，椎动脉破裂等并发症。经6个月以上随访骨折或植骨获愈合，未见内置物断裂或感染等并发症发生。1 例患者枕颈融合术后2年因呼吸道感染并发症死亡。9 例神经功能障碍患者中均有不同程度改善。上颈椎不稳均获得有效治疗。
3 讨论
创伤性上颈椎失稳是指外伤后寰枢椎及其附属结构骨折、韧带撕裂、关节脱位等导致稳定性不够及功能异常。因脊柱既有生物力学的稳定性，又有活动功能的结构，所以在选择治疗方案必须遵守重建稳定性和尽量保留活动功能的原则。临床实践证明多数齿状突Ⅲ型骨折、Ⅰ型及ⅠA型 Hangman骨折，ADI 间隙没有增大的Jefferson骨折以及多数寰枢椎损伤侧块无明显分离的病人骨折属于稳定性骨折， 可以经正规的非手术治疗获得治愈，且能保留颈椎的活动功能[1]。对此类病人笔者通常采用头颅牵引复位，Halo-vest固定，本组7例非手术病例经随访临床效果良好。此技术简单安全实用可靠。
对寰枢椎脱位有脊髓神经功能障碍者，或无脊髓功能障碍但有持续的严重颈部疼痛和交感神经症状者需考虑选择手术复位减压固定和融合治疗。对横韧带断裂、陈旧性损伤等难以复位寰枢椎脱位必须通过手术复位固定融合[2]。Levine Ⅱ型及ⅡA型骨折均属不稳定性骨折。虽然保守治疗近期疗效满意，部分病人近期随访发生鹅颈畸形，颈部疼痛，骨不连及C2、3脱位加剧[3]，本组1例73岁Levine Ⅱ型 患者在当地医院保守治疗3个月后发生鹅颈畸形伴颈部疼痛。故此2型治疗方法仍有争议。
寰枢椎脱位寰齿前间隙(atlas-dens interval，ADI)>5mm或非手术治疗中发现ADI有增加，需手术治疗。寰枢椎不稳定指数(instability index，Ⅱ)实际是寰枢椎管储备间隙(space available of the spinal cord，SAC)伸曲时的变化率，是判断寰枢椎不稳定的较准确指标。由外伤等原因导致的齿状突不连的病人，在颈椎过伸过曲侧位片可见ADI正常，但寰枢椎不稳定指数可表现出寰枢椎脱位不稳定[4]。不可修复的寰枢椎脱位患者，不稳定指数为25%～40%的年轻人，为相对手术适应证。大于40%者，因将来可能出现慢性脊髓病症状，需手术复位固定融合。另外CT、MRI显示脊髓受压形态、部位、程度、范围及脊髓有无异常信号也是决定是否手术的重要参考[5]。
传统的后路融合术由于牺牲了大部分颈椎旋转和屈伸功能，加速颈椎中下段的退变过程，目前已经很少应用[6]。前路钉板固定手术难度大、风险高，只能固定前中柱，属间接固定，容易造成骨折分离、不愈合及鹅颈畸形[7]。后路短节段椎弓根钉固定生物力学上属于三柱固定，复位固定可靠，不破坏正常生理功能[8]。但由于寰枢椎椎弓根两侧紧邻神经根和椎动脉，椎弓根钉安全准确置钉对于手术成功显得至关重要。术前根据CT精确测量角度，估计进钉点和长度，术中C型臂X线机严密监视下进行操作。
总之，上颈椎骨折脱位特别是寰枢椎疾病的手术治疗风险大、难度高、术中及术后并发症发生率相对较高。近年来快速发展的先进的短节段脊柱固定和融合技术已经取代了早期的石膏固定技术和钢丝固定。但在临床应用时必须充分认识上颈椎疾病的性质和特点，根据具体情况正确选择手术方案。术前充分准备，术中严密监视，是手术成功的重要保证。
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