平阳霉素治疗口腔颌面部静脉畸形的临床观察
发表时间：2010-06-17 浏览次数：707次
作者：郅克谦，白槐延，赵梅，任文豪，温玉明 作者单位：1. 西安交通大学医学院口腔医院口腔颌面外科，陕西西安 710004;2. 陕西正和医院口腔科，陕西西安 710054;3. 武警陕西省总队医院口腔科，陕西西安 710054;4. 四川大学华西口腔医院口腔颌面外科，四川成都 610041
【摘要】 目的 观察平阳霉素治疗口腔颌面部静脉畸形的临床效果。方法 160例确诊的颌面部静脉畸形患者，随机分为2组，每组80例。分别于瘤腔注射平阳霉素+地塞米松和鱼肝油酸钠。结果 注射平阳霉素+地塞米松组总有效率为92.5%，治愈率为80%;注射鱼肝油酸钠组总有效率为62.5%，治愈率为42.5%。两组比较有显著性差异(P<0.01)。结论 平阳霉素+地塞米松局部注射是治疗颌面部静脉畸形的一种安全有效的方法。
【关键词】 静脉畸形;平阳霉素;口腔颌面部
基金项目：陕西科学技术研究发展计划资助项目(2006k09G3)
研究方向：头颈肿瘤防治及口腔颌面部缺损的修复重建;口腔颌面部脉管性疾病的诊断和治疗.
The role of intraleisonal pingyangmycin in the treatment ofmaxilla and facial venous malformation
Zhi Keqian, Bai Huaiyan, Zhao Mei, Ren Wenhao, Wen Yuming4
1. Department of Oral and Maxillofacial Surgery, College of Stomatology,Xian Jiaotong University, Xian 710004;
2. Department of Stomatology, Shaanxi Zhenghe Hospital,
Xian 710054;
3. Department of Stomatology, Armed Force Police Hospital of Shaanxi,Xian 710054;
4. Department of Oral and Maxillofacial Surgery,West China College of Stomatology, Sichuan University, Chengdu 610041, China
ABSTRACT: Objective To explore the role of intraleisonal pingyangmycin in the treatment of maxilla and facial vascular malformation. Methods A total of 160 cases with vein malformation were divided into two groups randomly, and were injected pinyangmycin and sod morrhuate, respectively. Results The size of the swelling reduced by 50% or more in 74 patients (92.5%) and by 75% or more in 64 patients (80%) in pinyangmycin group; the size of the swelling reduced by 50% or more in 50 patients (62.5%) and by 75% or more in 34 patients (42.5%) in sod morrhuate group; there was a significant difference in the two groups. Conclusion Intralesional injection of pinyangmycin is an easy, safe, and effective therapeutic method in venous malformation.
KEY WORDS: venous malformation; pingyangmycin; maxillar and facial region
口腔颌面部血管瘤的发病率较高，约占全身血管瘤的60%，其中以海绵状血管瘤最多。20世纪80年代前，国内外学者对颌面部血管瘤的研究未予足够重视，各种治疗方法的疗效比较缺乏可信性，对海绵状血管瘤单纯采用手术治疗，给患者造成极大的身心创伤和痛苦。作者用平阳霉素瘤内注射治疗颌面部海绵状血管瘤(静脉畸形)，并与鱼肝油酸钠瘤内注射比较，收到较好的效果。
1 资料与方法
收集西安交通大学医学院附属口腔医院和四川大学华西口腔医院口腔颌面外科就诊的血管瘤患者160例，其中男性64例，女性96例。男女比为2∶3。年龄最小2岁，最大46岁。12岁以下患者109例，占总数的68.12%;病变部位以颌面部皮肤、皮下组织和口腔黏膜为主，共142例，占88.75%。位于面颊部深面的18例，占11.25%。瘤体范围最小为1cm×1.5cm，最大5.3cm×7.0cm。纳入标准：确诊为海绵状血管瘤(静脉畸形)的患者，体位移动试验阳性，胸透、血常规和肝肾功能正常，无凝血障碍和血小板减少等血液系统疾病;无糖尿病、妊娠、精神病、药物过敏史和口腔黏膜病。160例患者按性别随机分成两组，每组80例。
鱼肝油酸钠和平阳霉素系天津太河制药有限公司产品。生理盐水稀释平阳霉素和地塞米松，每2cm2瘤体范围内注射50g/L(5%)鱼肝油酸钠0.5mL或注射平阳霉素1mg。对眼睑和红唇部位药量酌减，以免组织坏死引起畸形。注射时必须回抽有血，3-4周可重复用药。所有病例随访1年以上。
1.1 疗效标准
Ⅰ级(差)：瘤体缩小0%-25%;Ⅱ级(中)：瘤体缩小26%-50%;Ⅲ级(好)：瘤体缩小51%-75%，皮肤色泽接近正常或有轻度色素沉着，无功能障碍;Ⅳ级(优)：瘤体缩小76%-100%，表面色泽正常，无功能障碍，随访无复发。治愈率=Ⅳ级例数÷80。总有效率=(Ⅲ级+Ⅳ级)例数÷80。
2 结 果
2.1 平阳霉素和鱼肝油酸钠治疗静脉畸形的疗效比较
见表1。平阳霉素治疗组与鱼肝油酸钠治疗组治疗结果比较有显著性差异(P<0.01，表1)。附典型病例照片(图1、图2)。表1 平阳霉素和鱼肝油酸钠治疗静脉畸形的疗效比较(略)
2.2 副作用
鱼肝油酸钠组患者15例出现严重组织肿胀和部分组织坏死。3例出现大出血，给予止血抗炎对症治疗后好转。2例舌静脉畸形由于严重组织水肿导致呼吸困难，住院对症治疗后好转。平阳霉素患者用药后3例出现低热，局部轻度水肿，未作特殊处理，24h后体温正常，水肿亦随之缓解，3d后组织恢复正常形态。停药3月后复查肝肾功和血常规无异常，胸片未见肺纤维化征象。
3 讨 论
传统认为血管瘤分为毛细血管瘤、海绵状血管瘤和蔓状血管瘤。均为真性血管瘤。Mulliken分类法根据血管内皮细胞的特征，将血管瘤分为真性血管瘤和血管畸形[1]。前者为血管细胞的良性肿瘤，90%以上可以自行消退[2]，临床主张给予激素口服，严密观察。血管畸形是先天发育异常，是正常血管内皮细胞更新的非真性肿瘤，一般不自行消退[3]。在Mulliken分类的基础上, Waner 和Suen[4] (1995)根据细胞生物学和组织病理学研究的最新成果提出脉管病变的新分类并得到国内外同行的广泛认可。国内目前推荐应用Waner和Suen的命名和分类。与以往分类相比，该分类具有以下优点：①科学性,有可靠的科学依据,即基于内皮细胞是否增殖这一循证医学的科学基础;②实用性,该分类将临床表现和病变的自然病程结合起来,便于临床应用;③目的性,该分类对治疗的指导性及可操作性更强,一旦分类、诊断确立,即可采取相应的治疗措施,并可预测转归和预后。从细胞生物学分类的观点来看,成人的脉管病损基本上属于脉管畸形。婴幼儿期的动静脉畸形、微静脉畸形、淋巴管畸形均属脉管畸形。高出皮肤的所谓“草莓状”血管瘤自发性消退的可能性较大,一般属于血管瘤。婴幼儿期特别是一出生即发现的静脉畸形,其所属类型如何判断,尚需进一步研究。过去所称的“毛细血管畸形(葡萄酒色斑)”命名为微静脉畸形,其组织学证据是由扩张的毛细血管后微静脉组成。因此，称“微静脉畸形”更为合适。海绵状血管瘤为静脉畸形，多在出生时发现，好发于口腔颌面部，生长快，受刺激易发生溃烂、感染和出血。导致面部畸形，特殊部位可以引起呼吸困难，临床主张积极治疗。
静脉畸形的治疗方法多种多样,应根据部位、大小和回流速度选择。口腔黏膜及浅表部位的畸形可选用Nd：YAG激光、平阳霉素病变内注射等疗法;深部、局限、低回流型畸形,硬化剂治疗可获得良好疗效;深部、高回流型畸形,可选用无水乙醇及其他硬化剂治疗，翻瓣激光、手术等综合治疗。但是，平阳霉素和鱼肝油酸钠作为硬化剂，治疗静脉畸形的效果和副作用不同，临床需谨慎使用。
鱼肝油酸钠治疗静脉畸形是临床常用的传统方法，其治疗机制为促使血管瘤内膜反应性增生或形成血栓，闭锁管腔，使血管瘤纤维化。鱼肝油酸钠注射后出现较大的血栓、疼痛和肿胀明显，注射过量易发生组织坏死，因此注射时应避开神经和大血管;舌根、口底和后颊部静脉畸形治疗后可引起呼吸困难。本组病例15例出现严重肿胀和部分组织坏死，3例出现大出血。因此，鱼肝油酸钠注射局限性大，并发症多，疗效不理想。本组鱼肝油酸钠组患者治愈率为42.5%，有效率为62.5%，明显低于平阳霉素组。
抗癌药物治疗血管瘤始于60年代，此后，Hurtviz等[5]经动脉灌注环磷酰胺治疗海绵状血管瘤获得成功。虽然抗癌药物可以引起血管内皮细胞萎缩破坏，促使血管瘤退化，从而治疗血管瘤。但是抗癌药物毒性大，副作用多，疗程长，患者难以接受，临床未得到广泛应用。平阳霉素是由平阳链霉菌产生的抗癌抗菌药物。该药不良反应小，副作用少，主要为低热，长期过量使用可出现肺炎样症状和肺纤维化的表现。研究发现平阳霉素可使肺泡毛细血管内皮细胞萎缩破碎，血小板粘着，微血栓形成，导致间质性肺炎和肺纤维化[6]。临床利用平阳霉素这一副作用治疗血管瘤。国外多用博来霉素治疗血管瘤，长期随访效果较好[78]。但是，进口博来霉素价格较贵，不能在临床广泛应用。平阳霉素是从我国浙江平阳县土壤中分离获得的，经提纯为纯A5组分，与国外博来霉素在作用和副反应方面也有一定区别。
平阳霉素治疗静脉畸形不良反应小，副作用少，对造血和免疫系统无损害。不抑制肝、肾功能，静脉和瘤腔注射方便，不溶血、不破坏周围组织，可重复用药[910]。本组病例仅有3例出现低热和轻度肿胀，未经特殊处理好转。本组平阳霉素治疗静脉畸形治愈率为80%，有效率为92.5%，同鱼肝油酸钠组比较有显著性差异。因平阳霉素仅引起轻度组织肿胀，故对口、咽、舌部的血管瘤较为安全。平阳霉素治疗静脉畸形可以作为术前缩小瘤体、创造手术条件和减少术中出血的手段;也可作为术后辅助治疗，减少复发的措施。我们用平阳霉素治疗手术后复发和鱼肝油酸钠治疗失败的患者，也取得较好的效果。地塞米松可以增强血管收缩剂的感应性，对未成熟血管瘤的增殖有抗同化和血管收缩作用，能使血管皱缩，从而使肿瘤退缩，同时可以减轻组织水肿。因此，平阳霉素加地塞米松瘤内注射治疗静脉畸形是一种安全有效的保守治疗方法。
大面积静脉畸形因其范围广,累及多层组织(皮肤、黏膜、肌)和重要组织结构(大血管、神经)，是目前临床上的治疗难题。而部分巨大静脉畸形治疗尚需依赖手术切除，且手术风险较大，疗效欠佳，仍需进一步深入地研究。
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