鼻窦炎内窥镜术后复发原因分析

　　作者：吴海英 任志勇 　桓台县人民医院

　　【关键词】 鼻窦炎;内窥镜术

　　随着20世纪90年代鼻窦内窥镜手术的广泛开展，使慢性鼻窦炎的治疗效果有了迅速的提高，手术治愈率达到90%~95%[1]。鼻窦内窥镜手术最基本的出发点是：在彻底切除不可逆病变的基础上重建鼻腔、鼻窦通气和引流作为改善和恢复鼻腔、鼻窦粘膜形态和生理功能的基本条件为目的来治愈鼻窦炎，并依靠鼻腔、鼻窦自身生理功能的恢复抵卸外界致病因子的侵袭，来防止病变的复发。即通过小范围的或局限性的手术解决相对广泛的鼻窦病变。但由于多种因素的存在，部分患者术后效果欠佳，甚至症状加重，据报道约25%~24%需再次手术[2]。

　　1 临床资料

　　我院自1999年9月至2004年5月共收治30例(58侧)内窥镜术后复发患者，男22例，女8例。本组患者均予以再次内窥镜手术，术中发现病变主要集中的部位、原因见表1。表1 内窥镜术后主要病变部位和原因病变部位[]例数(略)

　　2 手术方法

　　所有患者均选择局麻加强化，采用Messerklinger鼻内镜基本手术方式，根据病变程度和病变部位的不同，切除残余钩突、筛泡，重新扩大各窦腔自然开口及狭窄闭锁的窦口，同时根据情况行中、下鼻甲部分切除术，鼻中隔矫正术等。术后第1月每周复查1次，此后根据术腔恢复情况确定复查时间。

　　3 结果

　　术中发现筛窦、中鼻甲手术仍是鼻内窥镜手术的重点，上颌窦、额窦的通畅引流与筛窦手术的成功密切相关，鼻中隔的高位偏曲直接影响中鼻道引流，最好同期手术矫正，以降低术后鼻腔粘连的发生，从而减少鼻窦术后复发机率。

　　4 讨论

　　内窥镜术后复发、鼻窦和鼻腔粘连主要与鼻腔狭窄、粘膜愈合功能不良、术后感染以及肉芽组织过度增生等有关，也与术中、术后医师对病变处理有关[3]。

　　41 手术操作损伤了原本畅通的相邻鼻窦的引流，致原本无病的鼻窦发生了阻塞性炎症。鼻内窥镜手术是一个逐渐完善的过程，术者不但要熟悉鼻腔的解剖结构，还要熟悉其生理功能，手术既要彻底清除病变，又要尽可能保留其正常结构、维持其正常生理功能。

　　42 手术中忽视对粘膜和鼻腔、鼻窦功能结构的保护，造成大面积骨面暴露和鼻腔主要解剖结构的缺失，例如全中鼻甲的缺失，术后鼻腔鼻窦对感染和非特异性刺激的抵御能力不但没有能提高反而下降，在骨质暴露区域内发生去粘膜化反应，脓性引流物经久不绝，上皮化迟迟不能完成，所以病人症状不但没有减轻，甚至还有加重。鼻窦粘膜是功能性鼻窦内窥镜的物质基础。Seammberger[4]提到到通气和引流的障碍解除后，许多看起来病变严重的粘膜“奇迹般的恢复了”。

　　43 术后治疗和随访的缺陷。术后过早对术腔进行干预，损害上皮化进程，或是镜下处理粗暴，造成粘膜愈合过程被频繁而且严重的打断，不但上皮化过程延长，而且容易发生急性感染。术腔分泌物、凝血块、肉芽组织不能及时清理，鼻窦引流受阻，可导致炎症迁延不愈，瘢痕增生及组织粘连，同时对一些术腔狭窄并发生了广泛粘连的病人没有及时的补救性处理，使原本局限的炎症向更广泛的范围发展。所以术后定期内镜检查和术腔清理是保证疗效的关键步骤。重点是窦口周围，清理窦口周围的痂皮、水泡或肉芽，防止窦口狭窄和闭锁，促进窦口上皮化。在术后对术腔各种病变的处理过程同样要遵守保护粘膜的规则，同时还要注意维护术腔和鼻窦的引流通畅。

　　总之，鼻内窥镜手术较传统的手术方式具有视角宽阔、视野清晰、操作精细、手术程序简化以及创伤小等优点。我们在充分发挥其优点基础上，更需要尽量提高一次治愈率。为预防术后复发，不仅需要对手术部位结构了如指掌，更需要细心和技巧，以及术后仔细随访。

　　参 考 文 献

　　1许庚鼻内镜鼻窦手术发展[J]耳鼻咽喉―头颈外科2004，11(1):29

　　2Schaefer SD,Manning S,close LG.Endoscopic Paranasal sinussurgery:indications and considerations[J]Laryngoscope,1989,99:1

　　3韩德民鼻内窥镜外科学[M]北京：人民卫生出版社，2001204215

　　4Stammberger HEssentials of functional endoscopic sinus surgery[M]New York：MosbyYear Book Inc,1993.1~5