鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术临床分析

　　作者：韦孟灵，李玲波，陈子松 作者单位：广西柳州市工人医院，广西医科大学第四附属医院耳鼻喉—头颈外科，广西柳州545005

　　【关键词】 脑脊液鼻漏;鼻内镜;外科手术，微创性

　　随着鼻内镜微创手术的开展及手术的延展，我科自2002年以来应用鼻内镜技术行脑脊液鼻漏修补，取得满意疗效，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　选择2002年以来在我科住院治疗的脑脊液鼻漏病人7例，其中男4例，女3例，年龄12～64岁，病史3个月～18年。主诉均为鼻腔流清水样液，量多少不等。有明确颅脑外伤史1例，另外6例为无明确外伤史的自发性脑脊液鼻漏，4例有反复化脓性脑膜炎史，其中2例曾在外院按变应性鼻炎治疗。

　　1.2 治疗方法

　　1.2.1 根据术前CT、MRI检查，在鼻内镜下寻找瘘口，若寻找漏口较困难，按Messerklinser手术进路切除钩突、筛泡，开放额筛隐窝，暴露筛顶、蝶窦等,然后寻找准确的瘘孔位置。发现漏口后，清除该部位的粘膜和肉芽组织，充分暴露漏口。如漏口为裂隙状，扩清瘘口处骨孔，并刮除瘘口周围的粘骨膜制造新创面，采用患者自体阔筋膜或颞筋膜、捣碎的股外侧肌肌肉或颞肌肌肉，修补瘘口。再覆盖明胶海绵，用碘仿纱条填塞固定。

　　1.2.2 术后处理

　　术后患者取半卧位至少5天以上，避免用力咳嗽，擤鼻，打喷嚏，防止便秘和增加腹压，酌情使用缓泻剂，保持鼻腔清洁，全身应用头孢曲松钠等能透过血脑屏障的抗生素7天，限制饮水量，低盐饮食，使用甘露醇降颅压，连续7天，术后7～10天抽出碘仿纱条，定期随访。

　　2 结果

　　本组中，6例1次手术修补成功，1例经第2次手术修补成功，术后随访6个月～3年，无复发。

　　3 讨论

　　传统的脑脊液鼻漏修补由神经外科开颅采用颅内修补法完成，随着学科发展，耳鼻咽喉科应用鼻内镜技术，采用颅外法修补。文献报道[1]可知，颅内修补法损伤大，并发症多，且成功率低，颅外法修补成功率高，特别是应用鼻内镜技术以来，修补的成功率显著提高，同时，鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术具有以下优越性：路径简单、安全，术野清晰、操作方便，符合现代微创外科、高效的理论。

　　3.1 诊断

　　术前根据病史、内镜、影像学、鼻流出液葡萄糖定量测定诊断是否为脑脊液鼻漏，收集鼻腔分泌物测定糖定量及蛋白定量，若糖定量>2mmol/L，蛋白定量>45mmol/L，则可确定为脑脊液。鼻内镜检查具有很重要的价值，尤其发现可疑位置后，对双侧颈静脉加压以增加颅内压，可提高瘘口检出率。

　　3.2 漏口的定位

　　漏口多在下方鼻窦产生炎症反应，形成肉芽、瘢痕，或粘膜局部增厚，在CT、MRI表现为在鼻窦内有局部软组织密度影，单纯CT片见颅底的细小骨质小口，并不能肯定为漏口，因颅底本身可凹凸不平，且有嗅神经通路等自然裂隙存在。鼻内镜检查着重在上述可疑位置，观察视野有无肉芽组织的存在，有无液体反光点的搏动性跳动[2]，还可采取按压颈内静脉以增大颅内压使脑脊液再现。

　　3.3 修复瘘口

　　切除筛泡开放筛窦，暴露筛顶、蝶窦，以能暴露瘘孔为宜，不宜过度开放筛窦，否则，瘘孔周围过于宽大，不利于移植物粘附;细小的漏口，如裂隙状漏口，不利于放置移植物，可用刮匙或电钻将漏口周边稍加扩大，清除瘘口处肉芽，并刮除瘘口周围的粘骨膜制造新创面，一般围绕瘘口约0.5cm 周径。根据瘘口的大小、部位采用患者自体阔筋膜、捣碎的肌肉修补瘘口。再覆盖明胶海绵，修补材料必须与漏口紧密相贴，并用生物蛋白胶粘附以防其移位。

　　3.4 并发症的预防

　　鼻内镜颅底手术常涉及颅内重要结构，尤其是漏口位于蝶窦时，与之相邻的颈内动脉、海绵窦，一旦发生损伤，处理相当困难和紧急，有发生重大并发症和患者死亡的可能[3]。因此，手术医生应有熟练的鼻窦解剖知识及熟练的鼻内镜手术技巧。

　　【参考文献】

　　张云高，王荣光，武文明，等.脑脊液鼻漏修补术的手术入路及修补材料选择[J].临床耳鼻咽喉科杂志，2006，20(8)：342-343.

　　李华斌，许庚，李源，等.外伤性额窦脑脊液鼻漏的治疗[J].中华耳鼻咽喉科杂志，2000，35(6)：449-450.

　　许庚，李源，史剑波，等.经鼻内镜颅底手术的探讨[J].耳鼻咽喉—头颈外科，1998，5(4)：205-209.