颈髓损伤外科治疗进展

作者：俞锦清,谢丽丽,陈智能

作者单位：310013 中国人民解放军第117医院(俞锦清)　311200 浙江省萧山区中医骨伤科医院(谢丽丽 陈智能)

 【关键词】  损伤

　　目前国内外学者公认颈髓损伤是一种后果十分严重的创伤，该病并发症多、病死率高、脊髓功能恢复较难。然而随着脊柱外科技术的迅速发展，外科治疗成为常规手段之一，其目的不仅是减压恢复神经功能,而且对预防继发损伤以及创造脊髓神经恢复条件也具意义，即使是不完全损伤［1］。然而对其治疗方法、手术时机及手术方法等一直存在着争议，作者对近几年的颈髓损伤外科治疗进展从这几方面作一综述。

　　1  手术时机的选择

    手术最佳时机目前尚无定论，其利弊均未完全阐明，然而较多的国内外文献中主张早期手术干预［2］，但是手术时机选择与功能恢复的相关性研究目前仍无统一意见［3 ～5］。在伤后6h以内手术减压治疗可以获得更好的神经功能恢复［5］，而在伤后24h以内与24h以后［4］以及更长时间、3d以内与5d以后［3］行减压术神经功能恢复无明显差别，但也有认为3d以内更有利［6］，表明减压时间在一定的范围内可能与脊髓恢复无明显的相关性。从微观来说，急性脊髓损伤时，可发生局部组织的缺氧缺血，导致细胞内氧分压下降，葡萄糖有氧氧化及氧化磷酸化受抑制，从而引起一系列病理生理的改变，从这一层意义来说，在颈髓组织受伤后及时改善局部的血液循环，使局部组织的能量代谢得到改善，对受伤组织的功能恢复具有重要作用［7］，并且在病理结果显示是灰质的血管改变在创伤后几小时内就可发生，5d后出现不可逆变性坏死，白质相继出现病理改变,又一层面意义提示早期手术减压有利于神经功能的恢复。从宏观来说，早期手术固定可减少颈椎不稳所带来的脊髓继发损伤的可能性，缩短可逆性神经损伤的可恢复部分继续压迫的时间，解除对神经机械压迫的好处可能超出了药物治疗所带来的好处，还可提供早期活动，提高康复能力。

    虽然早期手术有诸多优势，但在临床上是否早期手术仍还存在争议，支持延迟手术者认为获得最大程度病情稳定的患者会有更少的并发症发生。从文献中发现，在临床实验特别是大样本的研究中并没有显示“早期”手术减压对神经恢复的积极作用。相反，有学者认为早期手术神经损害的危险性增加,早期手术与神经恢复程度无相关关系,并且还建议1周后手术［4］，“早期”手术减压后患者神经功能可能出现恶化,并发症的发生率可能增加；另外，脊髓水肿消退后手术，在颈髓减压过程中会明显降低医源性损伤的可能。在临床中是否采取早期手术，早期的概念怎样确定，须综合评价患者的受伤机制、损伤程度、全身反应情况，不能一概而论。手术时间的选择可能存在一个窄的窗口期，在脊髓发生变化以前接受手术，强调时间的关键作用。实验显示持续性脊髓压迫治疗时间在数分钟至数小时内也许是继发性损伤的可逆来源，并且神经组织病理变化的过程在损伤最初的8h内进展很快，目前应用甲基强的松龙冲击治疗的理论依据也在于此，如果利用手术提高神经功能,最好在神经病理改变发生之前进行,紧急的神经组织减压目的在于限制脊髓创伤后的继发性损害［8］。然而在临床实践中达不到这样的要求，从受伤到就诊时间往往错过这样的窗口期，并且“早期”手术,在伤后48ｈ和2周之间,总体上不会进一步改善,在某些病例甚至会恶化神经功能，可能因为神经组织水肿在24ｈ至5～7ｄ进展迅速,使在此期间接受手术的患者更易于神经功能恶化。

    综合以上观点，急性颈髓损伤手术窗口期为损伤后8h以内［9］，此时脊髓病理反应尚未进展，最迟不超过24ｈ，彻底减压重建脊柱的稳定性和序列，早期康复锻炼，对预防全身并发症的发生及脊髓神经功能的恢复具有重要作用。如条件允许,应急诊在内尽早进行,如超过24ｈ, 错过窗口期，可考虑先防治其并发症,手术可延至1周后进行。所谓72ｈ之内的“早期”似并不能比延期更进一步改善神经功能，则在神经或脊髓症状再进展的情况下调节创伤应激反应及全身情况，减少脊髓的继发性损伤反应，积极术前准备。

　　2  不同手术方法的选择

    对于颈脊髓损伤手术方法的选择取决于脊柱损伤的类型、节段、脊髓受压的部位，依据脊髓是否减压和脊柱内固定是否稳定和坚强，以及脊髓损伤致压物来自何方?进行何方入路手术减压的原则选择手术方式。一般来说，以后柱为主的损伤,应后路手术减压稳定，前路手术在一定的情况下也能达到相同的目的，以前、中柱为主的损伤应前路减压融合稳定术。近年来有报道前路减压、植骨融合、钢板内固定治疗以后柱为主的损伤获满意疗效,后柱损伤不应是前路手术的禁忌证。

　　2.1  颈椎前路手术

　　颈椎脊髓伤的压迫多来自于椎管的前方,通过前路部分或全椎体切除椎管内压迫物可达到充分的脊髓减压,同时植骨可起支撑作用,恢复椎体的高度，因此前路手术适应证广,在重建脊柱稳定性的同时完成有效的减压。前路减压以颈椎椎体次全切除为主可以充分减压，但必须进行有效的植骨融合。三面皮质髂骨块和钛网植骨［10，11］是常用的植骨方法。髂骨植骨融合牢靠稳定，经济方便，但其支撑力不够须术后制动及前路钢板坚强固定，容易发生供骨区的并发症,如血肿形成、感染、腹内容物疝出、髂嵴骨折、供区慢性疼痛等,且髂骨较薄,植骨量有限；钛网植骨坚强牢靠，可早期活动，植骨量小术中减压切除的骨块可满足要求，可避免供骨区的并发症，钛网植入卡压不易移动，避免产生新的骨性压迫，上下及两侧与椎体充分接触可为骨质融合提供了良好的条件,但其融合率与手术者的操作相关，价格较昂贵并且存在下沉等缺陷［12］。

　　2.2  颈椎后路手术

　　传统的椎板切除术,操作简单,对脊髓后方压迫有一定效果，但其稳定性较差。椎管扩大单开门或双开门成形术，不仅减压彻底，但对于脊柱的稳定性破坏较大。联合应用椎板成形后路侧块钢板内固定技术以及椎弓根螺钉技术［13］，可使脊柱稳定，恢复颈椎序列，并且通过椎间植骨融合，从而达到长期稳定的目的［14］。可避免前路手术所带来的并发症，同时可使单纯后路椎板切开减压或成形所导致的椎体不稳、继发性椎管狭窄，使脊髓充分减压，达到或超过前路手术减压的效果，脊髓实质损伤还可以行硬脊髓膜减压达到彻底减压的目的，但是植入螺钉技术所带来的神经血管损伤的危害不容忽视［15］。

　　3  细胞移植及基因治疗现状

    颈椎脊髓损伤后，由于其特有的病理生理变化以及其再生性难题使其修复面临许多问题,主要是损伤后脊髓中的微环境改变、神经细胞及其基质的缺失和变性、胶质瘢痕的形成、神经诱导因子缺乏等都不利于修复过程的启动和发展。外科手术治疗提供脊髓修复的条件，然而神经细胞及其基质的恢复并不尽人意，基因和干细胞移植技术的提出正是针对这些因素加以干预以修复脊髓损伤，减少细胞和基质的受损、脊髓中枢重组和再生达到脊髓神经功能替代的作用，恢复肢体功能的目的。

　　3.1  细胞移植

　　干细胞是一类具有自我更新能力和多分化潜能的细胞，可在脊髓损伤的多个方面起作用，如神经细胞及胶质替代，分泌神经营养因子，保护神经元并且减轻继发损伤，创造脊髓损伤修复的条件。主要有神经干细胞(NSC)、胚胎干细胞(ECs)、嗅鞘细胞(OEC)、雪旺细胞(SCs)、骨髓间充质干细胞(BMSC) 、脐血干细胞（CBSC）等。(1)神经干细胞(neural stem cells, NSC)：由于神经干细胞具有自我复制、多分化潜能,以及分泌多种神经营养因子等生物学特性