血管内栓塞治疗外伤性颈内动脉海绵窦瘘25例临床分析

　　作者：章威,袁坚列,陈杰,吴小华,周格知　　

　　【关键词】 血管内栓塞,外伤性,颈内动脉 海绵窦瘘

　　外伤性颈动脉海绵窦瘘(traumatic carotid cavernous fistula，TCCF)是由于外伤导致的颈内动脉海绵窦段或颈动脉分支直接和海绵窦相通形成的动脉-静脉短路性血管疾病。过去神经外科采取多种治疗手段，但并发症多，疗效并不理想。自1974年，Serbinenko首次采用可脱式球囊治疗TCCF开始，血管内栓塞治疗逐渐成为首选，随后发展到应用弹簧圈或NBCA等材料进行辅助栓塞。本次研究结合文献对近15年应用血管内栓塞方法治疗的25例创伤性颈内动脉海绵窦瘘进行分析和总结。报道如下。

　　1　资料和方法

　　1.1　一般资料　选择金华市中心医院1994年1月至2008年12月收住的TCCF患者25例，其中男性16例，女性9例，年龄17～67岁，平均(39.30± 13.01)岁。病史2 h至7年，均有明确的颅脑外伤史。受伤类型：摩托车车祸伤15例，其它交通工具车祸伤4例，坠落伤3例，重物砸伤2例，刺伤1例。

　　1.2　临床表现　25例患者中，24例有不同程度的搏动性突眼、球结膜充血水肿;16例有主观性颅内杂音;11例有不同程度的视力下降，其中2例患侧失明;8例有不同程度的动眼神经麻痹;10例患者伴有不同程度的头痛;3例存在意识障碍;2例有反复鼻出血。听诊检查，21例患者存在颅内血管杂音，和血管搏动一致，按压同侧颈内动脉后杂音消失或者减弱。

　　1.3　影像学检查　18例患者颅底CT见明确的颅底骨折。本组患者行股动脉插管全脑血管造影检查(digital subtraction angiography, DSA)，均为Barrow A型单侧TCCF[1]，其中3例合并有假性动脉瘤。以眼上静脉引流为主16例，岩上下窦引流为主4例，1例经海绵间窦向对侧引流，部分病例合并向侧裂静脉、基底静脉或皮层静脉引流。瘘口全偷流20例，不全偷流5例。健侧或椎动脉造影时，压迫患侧颈动脉以判定瘘口的位置，对不全偷流者，同时评价患侧脑区通过前、后交通动脉代偿供血的情况。

　　1.4　治疗方法　术前常规充分准备，对瘘口不全偷流患者治疗前行Matas试验2～4周。在神经镇静结合局部浸润麻醉条件下25例次经股动脉插管，早期2例血管硬化迂曲者经颈动脉穿刺插管，1例不能配合者采用静脉复合麻醉经股动脉插管。25例患者共进行28次栓塞，其中3次为复发后再次栓塞。27次栓塞均应用可脱式球囊，在全身肝素化的前提下，把装有可脱式球囊的Magic-BD导管通过8 F的导管鞘，送到颈内动脉瘘口处。球囊出现摆动或明显改变前进方向，说明接近或者进入瘘口。适当调整球囊位置，用等渗造影剂，缓慢充盈球囊。手推造影如果瘘口已堵塞同时颈内动脉通畅，没有狭窄，即解脱球囊。若海绵窦腔或瘘口较大，先在海绵窦内填塞球囊1～3只，最后一枚球囊闭塞瘘口。瘘口闭塞困难时，在代偿良好的情况下应用球囊闭塞颈内动脉。闭塞之前应先进行闭塞试验，患者30 min内没有任何缺血的症状，才可以闭塞颈内动脉。1例患者于首次栓塞后3 h复发，头颅侧位片见球囊大小同术时但有移位，导致瘘口再开放;1例术后3 d复发，摄片见球囊已完全泄漏并逃逸到肺部，均再次球囊栓塞治愈。1例瘘口连同颈内动脉闭塞患者术中耳鸣消失眼胀减轻，椎动脉造影见瘘口少许残留，观察一周耳鸣再次出现，后经椎动脉-后交通动脉-瘘口入路用电解可脱弹簧圈填塞海绵窦及瘘口。

　　2　结果

　　25例患者中，闭塞瘘口同时颈内动脉保持通畅18例，闭塞患侧颈内动脉及瘘口7例。术毕患者眼胀头痛减轻，有颅内杂音者均消失。出院时所有患者突眼复常，球结膜水肿消退，眼球活动、视力好转。4例遗有动眼神经麻痹，3例视力恢复不良，1例术后3 h出现对侧肢体瘫痪，内科治疗一年后肌力恢复至Ⅳ级。其中17例患者随访6个月至3年无复发。

　　3　讨论

　　搏动性突眼、球结膜充血水肿及与心搏一致性颅内血管杂音且按压患侧动脉后杂音减弱或者消失是TCCF的临床特征。一般根据患者的外伤史及临床表现，作出TCCF的定性诊断并不困难。超声、CT、CTA、MRI和MRA检查对TCFF的诊断有一定作用，但价值有限[1，2]。本次研究1例患者，仅有反复少量鼻出血的症状，常规CT、MRI等均未发现，最后DSA明确为侧裂静脉、基底静脉引流合并假性动脉瘤的TCCF。目前，脑血管DSA仍是TCCF诊断的首选[2，3]，它能明确显示病变的性质，瘘口的位置、大小和数目，供血及偷流的情况，引流的方向以及侧枝血管代偿情况，能较全面指导治疗方案制定和实施。

　　外伤性颈内动脉海绵窦瘘多由头部外伤或颅脑手术导致颈内动脉海绵窦段损伤引起，自愈者较少且症状明显，一般需手术治疗。其所有症状均由异常血液流向引起，因而最理想的治疗方法就是恢复血液正常流动，同时保持正常解剖，也就是堵塞瘘口的同时颈内动脉保持通畅，从而达到消除颅内血管杂音及眼部症状、保护视力、防止脑缺血、出血及鼻衄的目的。目前经动脉途径可脱球囊栓塞方法简单、操作方便、创伤小、并发症轻、颈内动脉通畅率高、效果可靠已成为国内外公认的首选方法[4，5]。对于一些复杂、难治性病例可选用经静脉途径或选用微弹簧圈、支架辅助或覆膜支架、NBCA等治疗[6]。通常瘘口大小适中、血流量不大的只需1只球囊就能堵塞瘘口;但血流量较大、引流静脉或海绵窦腔明显扩张球囊停留困难及考虑到术后易移位复发者，可先在海绵窦内放置数量不等球囊减少血流量，然后再用球囊堵塞瘘口，本次研究4次如此栓塞，取得了较好的疗效。瘘口较小的病变，可以应用电解可脱弹簧圈或者NBCA胶栓塞。本次研究1例瘘口部分残留且颈内动脉已闭塞，经椎动脉-后交通动脉-瘘口途径应用电解可脱弹簧圈栓塞成功，本院目前无应用NBCA栓塞病例。对于合并假性动脉瘤者只要常规闭塞瘘口，假性动脉瘤不需特别处理。动眼神经受压麻痹是其常见的并发症，大多能恢复。本次研究早期1例经颈动脉穿刺治疗且颈内动脉保持通畅的老年患者，术后3 h出现偏瘫，考虑颈内动脉粥样斑块或内膜损伤血栓形成脱落致脑梗塞所致。经颈动脉穿刺并发症多，风险大，应尽量避免。

　　瘘口不全偷流患者栓塞术前，应常规行Matas试验2～4周，行颈内动脉闭塞前再用球囊闭塞颈内动脉30 min无任何症状时才实施。尽管如此，患者仍有发生脑缺血症状的可能。全偷流患者一般已有较好侧枝循环建立及血供代偿，但考虑远期抗风险能力，仍应尽量避免颈内动脉闭塞。

　　此外，导致TCCF瘘口再通的常见原因如下：① 海绵窦内血栓未形成前，因质量问题或安装不当致球囊过早泄露;② 引流静脉或海绵窦腔明显扩张，血流冲击使球囊移位;③ 骨折片刺破球囊等。黄德俊等[4]认为，球囊早泄、移位等导致复发时，如果TCCF瘘口轻微开放且血流量低，临床症状较轻微，可暂时不行球囊栓塞，定期行DSA随访观察即可，因为部分TCCF经压颈等治疗后可自行闭合，或待其瘘口增大，容许再次行球囊栓塞时再予治疗。

　　【参考文献】

　　1 王忠诚. 王忠诚神经外科学[M]. 武汉：湖北科学技术出版社, 2005. 833-843.

　　2 邓剑平, 高国栋, 赵振伟, 等. 外伤性颈内动脉海绵窦瘘的诊断及血管内栓塞治疗[J]. 实用放射学杂志, 2006, 22(2):226-228.

　　3 余泽, 马廉亭, 秦尚振, 等. 100例外伤性颈动脉-海绵窦瘘诊断及血管内栓塞治疗[J].中华神经外科杂志，1999，15(3)：138-140.

　　4 黄德俊, 吴中学, 李佑祥, 等. 外伤性颈内动脉海绵窦瘘球囊闭塞术后复发及治疗[J]. 中华神经外科杂志, 2003, 19(2)：125-127.

　　5 吴忠学, 王忠诚, 李佑祥, 等. 520 例外伤性颈动脉海绵窦瘘的血管内栓塞治疗[J]. 中华神经外科杂志, 1999, 15(3):135-137.

　　6 李生, 李宝民, 张远征, 等. 创伤性颈内动脉海绵窦瘘的介入治疗[J]. 中国医学影像学杂志, 2007, 15(5):354-356.