脑血管病合并肺部感染死亡危险因素探讨

　　作者：黄樱 陈剑平 作者单位：(赣南医学院第一附属医院神经内科，江西 赣州 341000)

　　【关键词】 脑血管病;肺部感染;死亡率

　　脑血管病患者由于高龄、患多种基础疾病、病情危重、住院时间长，易并发肺部感染，而肺部感染往往加重脑血管病，甚至成为脑血管病的直接死因〔1〕。既往的研究多为小样本，本研究通过对脑血管病合并肺部感染患者的289例临床资料进行分析，探讨脑血管病并发肺部感染患者的主要危险因素。

　　1 资料与方法

　　1.1 对象 脑血管病合并肺部感染患者289例，男186例，女103例，年龄35-89岁，平均(58.45±6.87)岁。脑血管病的诊断标准参照全国第四届脑血管病学术会议制定的诊断标准〔2〕，均经头颅CT或MRI确诊;肺部感染诊断标准参照2002年中华医学会医院获得性肺炎的诊断指南〔3〕。其中缺血性脑血管病165例，出血性脑血管病124例。住院天数3-184 d。住院存活者210例，死亡者65例，自动放弃治疗14例。

　　1.2 方法 统计所有患者的出院转归、既往疾病史、主要症状和体征、住院天数、住ICU天数、住院后24 h内的生命体征(体温、血压、心率、呼吸次数);意识状态、24 h尿量、白细胞计数、中性粒细胞百分比、血氧分压、氧合指数、电解质(钾、钠、钙、镁)、白蛋白浓度、血糖水平;患者住院期间有创性操作(包括应用呼吸机、深静脉穿刺、导尿术等)、广谱抗生素、高压氧、免疫增强剂(如免疫球蛋白、胸腺肽等)治疗与否的情况。

　　1.3 统计学分析 应用统计软件包SPSS 11.5进行分析。两样本均数比较采用t检验，数据以x±s表示，两样本计数资料率的比较采用χ2检验，死亡危险因素用Logistic回归分析。

　　2 结果

　　2.1 存活组与死亡组间单因素分析 两组年龄、住院时间、既往有肺部疾病(如慢性支气管炎、支气管哮喘、肺脓肿、肺癌)、意识障碍、中性粒细胞百分比、血糖水平、有创性操作、血氧分压、氧合指数、血镁、免疫增强剂和高压氧的使用等有显著性差异。见表1、表2。

　　表1 存活组与死亡组间单因素分析(略)

　　表2 其他指标的单因素分析(略)

　　2.2 死亡危险因素的Logistic回归分析 对上述有差异的指标作Logistic回归分析,得出高龄、住院时间长、有意识障碍、高血糖、有创性操作等因素是影响患者预后的危险因素，而免疫增强剂的应用是保护性因素。见表3。

　　表3 死亡危险因素的Logistic回归结果(略)

　　3 讨论

　　急性脑血管病患者可能由于以下原因较容易并发肺部感染：(1)呼吸道分泌物潴留，呕吐物误吸入呼吸道。(2)中枢神经受损，颅内压升高，可引起神经源性肺水肿。(3)并发呼吸衰竭，导致全身缺氧，而缺氧又可加重脑水肿及中枢神经的损害。其恶性循环的形成是脑血管病早期并发感染的重要因素。(4)抗生素应用不当引起菌群失调，真菌生长。闫建萍等〔4〕通过对急性脑血管病患者临床资料分析认为，医院感染主要与高龄、住院时间、意识障碍、球麻痹、侵袭性操作等因素有关。本研究经Logistic回归分析，认为患者高龄、住院时间长、有意识障碍、高血糖、有创性操作等因素是影响预后的主要危险因素。本研究免疫增强剂的应用B值为负，表明它们可能是有效的降低病死率的方法。而血糖的Exp(B)值最大，表明高血糖水平是影响急性脑血管病合并肺部感染患者预后的最主要因素。急性脑血管病并发肺部感染死亡危险因素：(1)随着年龄增长,人体生理防御、免疫功能均降低，同时患者多合并各种基础疾病,一旦并发肺部感染后易发生全身炎症反应综合症，甚至多脏器功能不全，加重病情，病死率增高。(2)住院时间越长，越容易发生交叉感染，产生耐药菌、并发真菌感染，使病情不易控制。(3)由于病情危重，需做侵袭性操作，如气管插管、气管切开、留置导尿管、深静脉穿刺等，改变了正常的内环境，破坏了气道的过滤、黏附和湿化纤毛运动的防御能力，加重病情。(4)机体内血糖水平升高，产生大量自由基,机体抗氧化系统功能减弱，导致明显的氧化应激，加重各种代谢紊乱、动脉硬化、微血管病变，严重影响预后。Lindsberg等〔5〕对急性卒中患者进行研究认为，在Logistic回归分析中血糖水平每升高2.78 mmol/L，发生病情恶化和死亡的危险性就分别增加1.56和1.38倍,即使血管再通,血糖水平>8.33 mmol/L的患者其短期不良转归的危险性也大大增加。针对以上研究得出的死亡危险因素，要有效地降低病死率,应采取以下防范措施：(1)积极治疗原发病，重视对基础病的治疗;应进行早期康复治疗，鼓励患者积极进行康复锻炼，增强抵抗力，急性期可以使用免疫增强剂，同时给予合理营养支持。(2)自觉遵守无菌操作制度，护理、治疗操作过程中严格遵守无菌观念。(3)加强护理，注意翻身拍背，保护呼吸道通畅，加强口腔护理。(4)尽可能选用无创性操作。(5)合理使用抗生素，脑血管病急性期由于机体的应急状态，下丘脑功能紊乱可使机体体温升高、血白细胞总数和中性粒细胞比例增加，治疗时应按照感染来处理或预防使用广谱抗菌药。

　　【参考文献】

　　1 曲 方，田 江，宋福林，等.脑卒中患者肺部并发症82例尸检分析〔J〕.中国神经精神疾病杂志，2004;30(5):3901.

　　2 中华神经学会，中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点〔J〕.中华神经科杂志，1996;29(1)：37980.

　　3 中华医学会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南〔J〕.中华结核和呼吸杂志,2002;22(3):2025.

　　4 闫建萍，林 东，邱德胜.360例急性脑血管病医院感染临床分析〔J〕.中国基层医药，2006;13(1):689.

　　5 Lindsberg PJ，Roine RO.Hyperglycemia in acute stroke〔J〕.Stroke，2004;35(2):3634.