电视胸腔镜治疗自发性气胸和肺大疱

　　作者：杨丹宁 胡定辉 何 伟 李鸿雁 李 航 张光远    作者单位：1.江苏省中西医结合医院 心胸外科，江苏 南京 210028;2.东南大学附属中大医院 胸心外科，江苏 南京 210009

　　【摘要】  目的 探讨电视胸腔镜手术（VATS）治疗自发性气胸(SP)和肺大疱的方法以及疗效。方法 回顾性分析70例经VATS治疗的自发性气胸和肺大疱患者的临床资料。其中42例在胸腔镜下单纯使用直线型切割闭合器切除肺大疱，28例在直线型切割闭合器上加用了耐维生物补片。结果 70例手术均一次成功，无一例死亡，无严重并发症，术后平均住院7 d，最早3d出院，3个月～4年随访患侧肺无复发。单纯使用直线型切割闭合器的42例患者术后胸管波动明显，偶有气体排出，胸管保留2～10d，平均拔管时间3.5d；使用奈维补片加直线型切割闭合器的28例患者术后胸管均无明显漏气，术后第2天复查胸片示患侧肺复张良好，平均拔管时间2 d。结论 VATS手术治疗SP和肺大疱，效果确切，损伤小，恢复快，疼痛轻微，安全可靠，复发率低。而使用耐维补片则可以进一步巩固手术效果，缩短术后住院时间。

　　【关键词】  胸腔镜 自发性气胸 肺大疱

　　近年来自发性气胸（SP）的微创外科治疗，尤其是电视胸腔镜手术（VATS）的应用日益广泛。2001年8月至2006年12月我们应用VATS行SP和肺大疱切除术共计70例，手术效果满意，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组患者70例，其中男63例，女7例；年龄19～82岁，平均32岁；右肺病变26例，左肺病变42例，双侧病变2例；肺尖单发病变46例，余为多发病变；气胸首次发作5例，余为发作2次及以上；合并血胸2例。单纯肺大疱切除49例，大疱切除加粘连带送解3例，大疱切除加纵隔、肺活检10例，大疱切除加肺减容4例，辅助小切口肺叶切除2例，大疱切除加纵隔肿瘤、胸腺瘤切除各1例。术中使用直线型切割缝合器（强生公司，ATB－45型）切除大疱42例，使用直线型切割缝合器加奈维补片切除大疱28例。

　　1.2 术前准备

　　术前行出凝血时间、全身各系统生化常规、心电图、胸部X线平片及胸部CT检查，以了解双肺综合情况及是否有粘连，确定手术路径。

　　1.3 手术方法

　　采用静脉复合麻醉，双腔气管插管行单肺通气，如同期行双侧手术则采用间歇单肺通气。患者健侧卧位，于腋中线第6或7肋间作1.2cm切口为腔镜孔，腋前线第3或4肋间和腋后线第6肋间为操作孔，分别置入胸腔镜和内镜器械，根据病变部位和操作需要，3个套管可交替更换器械。辅助小切口时，常将前方操作口沿肋间方向向后延长3～6cm。双侧同期手术时，患者取仰卧位，双臂外展90°固定于头架，术侧抬高45°左右，先对病变重的一侧进行手术，再作另一侧，胸腔镜口位于腋中线和腋前线之间第7肋间，操作口分别在锁骨中线第2、3肋间和腋前线第3、4肋间。首先依次检查胸腔和肺表面，了解胸膜粘连和漏气部位，对于胸顶条索状粘连，应用电凝钩、剪或钛夹处理，使肺尖游离，有利于其后方肺大疱的暴露，探查未见明显肺大疱者，可嘱麻醉师膨肺试水，以发现漏气部位。用血管钳或肺叶钳提起肺大疱，采用内镜切开缝合器切除肺大疱；合并血胸者，彻底清除胸内血凝块有利于胸内的照明。检查无残余漏气和出血后，用干纱布或纱布球行壁层胸膜摩擦，通常为第5肋以上平面，背段或中叶病变者行全胸膜摩擦，锥旁或胸顶等难于摩擦的部位，利用电凝使其粗糙。电凝操作复杂，伤口大，出血多，要根据具体情况选用。术毕置入1或2个胸管后关胸。

　　2 结 果

　　本组70例手术均获成功。术中出血量少（小于100ml）,术中及术后均未输血。术后患者疼痛轻微，未使用麻醉止痛药物。术后平均住院7d，最早3d出院，最长1例术后14d出院，其为单肺多发性肺大疱，术后胸管留置了10d。术后随访3个月～4年，70例患侧肺均无复发。

　　单纯使用直线型切割闭合器的42例患者术后胸管波动明显，偶有气体排出，胸管保留2～10d，平均拔管时间3.5d；使用奈维补片加直线型切割闭合器的28例患者术后胸管均无明显漏气，术后第2天复查胸片示患侧肺复张良好，平均拔管时间2d。

　　3 讨 论

　　SP是胸部的常见疾病，可分为特发性气胸和继发性气胸，特发性气胸主要病因是肺尖部胸膜下的大疱破裂，多见于身体瘦长、肌肉不发达者，其复发率高；继发性气胸患者多伴有慢性阻塞性肺气肿（COPD），肺部呈气肿表现［1］。而SP的治疗目的是排除胸膜腔内的气体，促进肺的复张，闭合胸膜腔。内科保守治疗、胸腔穿刺及胸腔闭式引流术虽能缓解或治愈，但复发率高，首次发作的复发率为20％，二次发作的复发率为50％，而三次发作后的复发率为80％［2］。传统的开胸肺大疱切除术由于手术创伤大、术中出血多、住院时间长、胸部切开疼痛明显且留有较大瘢痕等因素，常不能为患者所接受。VATS治疗SP具有创伤小、呼吸肌几乎不受破坏、手术时间短、出血少、术后疼痛轻微、恢复快等优点，已经成为治疗SP的首选方法［3］。但由于VATS治疗SP和肺大疱时存在手术视野小、操作困难以及其使用的一次性耗材费用较高等问题，因此应该准确掌握其适应证和禁忌证。一般认为VATS治疗SP的适应证为：(1)反复发作或持续漏气的SP；(2)对侧有SP病史或双侧同期发作；(3)合并有肺大疱者；(4)合并有急性血胸者；(5)继发性气胸；(6)自发性张力性气胸；(7)特殊工作者，如潜水员、飞行员或野外工作者；(8)复发性气胸于第二次发作时且持续性漏气48h以上。因气胸发作次数较多，术前反复胸腔闭式引流和肺漏气时间长的患者容易形成胸膜粘连，增加手术难度。但也有学者认为对复发性气胸于第3次发作、持续性漏气7d手术较为合适，因为复发性气胸第3次发作时仅有20％的自愈可能，而第2次发作尚有50％的自愈可能。气胸首次发作行持续胸腔闭式引流术后持续性漏气7d仅有20％可自行愈合，所以也应选择手术治疗。这样既能降低手术难度，避免复发，又能避免医疗资源的浪费。VATS治疗SP的禁忌证为：(1)胸腔内广泛而致密的粘连；(2)肺功能较差，不能耐受单侧肺通气［2,4 5］。

　　奈维补片是一种可吸收性聚乙醇酸修补材料，研究证明其在修补肺组织漏气方面有很好的效果［6］。本组加用奈维补片的病例其手术效果和平均拔管时间优于常规单用直线型切割缝合器者，说明随着手术操作技术的不断成熟及新的手术器械和手术材料的运用，VATS将会使更多的SP患者受益。

【参考文献】［1］刘桐林，丁伟.胸部疾病电视胸腔镜诊断治疗学［M］.天津：天津科技翻译出版公司，2001:17 25.

［2］顾恺时.顾恺时胸心外科手术学［M］.上海：上海科学技术出版社,2003： 517 518.

［3］陈亮，邵永丰，陈广明.电视胸腔镜手术与开胸手术治疗自发性气胸的比较［J］.南京医科大学学报,2001,21(2):85 86.

［4］陈滚新，华平，李卓毅,等.电视胸腔镜手术治疗肺大疱的临床分析［J］.国际医药卫生导报,2006,18(12):46 47.

［5］陶永忠.电视胸腔镜下肺大疱结扎治疗自发性气胸［J］.重庆医学，2007,5(36):460 461.

［6］Nakamura T,Shimizu Y,Watanbe S,et al.New bioabsorbable pledgets and non wovon fabrics made from polyglycolide (PGA) pulmonary surgery clinical experience［J］.Thorac Cardiovasc Surg,1990,38(2):81 85 .