外科手术治疗18例连枷胸临床分析

　　作者：阿尔泰 王立    作者单位：523321广东省东莞市石龙人民医院

　　【摘要】  目的：探讨连枷胸的手术内固定治疗效果与急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的防治。方法：对18例浮动胸壁（连枷胸）患者资料进行回顾性分析。结果：均行手术内固定，18例浮动胸壁并ARDS先兆者术后使用机械通气5～160小时，术后疼痛显著减轻，胸壁稳定，呼吸功能恢复，痊愈出院，无死亡病例，肋骨骨折断端骨性愈合。结论：连枷胸治疗，采用肋骨骨折手术内固定和呼吸机内固定及ARDS的防治，患者呼吸困难很快消失，血气分析恢复正常，机械通气时间明显缩短。

　　【关键词】  连枷胸 肋骨骨折 急性呼吸窘迫综合征 骨折固定术

　　资料与方法    　　一般资料：本组浮动胸壁患者共18例，其中男14例，女4例；年龄18～60岁，平均39岁；其中闭合性损伤16例，开放性损伤2例。致伤原因：车祸伤10例，坠落伤2例，重物直接撞击伤4例，塌方挤压伤2例。肋骨骨折均在3根以上，以4～9肋骨多见，呈多处骨折，有4例为多根多处肋骨骨折。胸片显示胸廓明显畸形6例，并发明显反常呼吸及呼吸困难的浮动胸壁18例。按照Naclerio浮动胸壁分型标准，分为前方型6例、侧方型8例、后方型4例。血气分析：PaO2<60mmHg/小时，PaCO2>50mmHg/小时，SaO2<89%，合并血气胸18例，肺挫裂伤8例，3例为严重左下肺挫裂，创伤性休克18例，胸腹联合伤8例，颅脑损伤8例（其中5例昏迷），合并其他骨折5例。    　　治疗方法：立即吸氧，对大量失血者及时给予输血；有血气胸者急行胸腔闭式引流术；合并有休克者经锁骨下静脉或颈内静脉穿刺置管监测中心静脉压（CVP）指导输血补液，同时放置静脉镇痛泵止痛，常规使用抗生素，肋骨骨折临时用胸带固定。对18例浮动胸壁呈呼吸窘迫综合征（ARDS）先兆改变的患者，即行气管插管机械通气，呼吸机辅助5～160小时。3例严重肺裂伤行剖胸修复肺，1例毁损肺行肺叶切除，并均同时行浮动胸壁多根多处肋骨骨折内固定术，8例胸腹联合伤行剖腹手术处理，5例四肢骨折均在全身情况稳定后行内固定术。本组除6例严重胸伤于剖胸手术同时行肋骨骨折内固定手术外，其余12例均待综合治疗稳定病情后再进行内固定手术，手术时间在伤后2～6天。16例采用全麻，2例行局麻加肋间神经阻滞。侧卧位，按术前X线胸片定位，以拟行内固定术的中间肋骨骨折端为中心，沿肋骨作斜切口，切开胸壁各层肌组织，切开肋骨骨膜，上顺下逆剥离，骨折端复位后以1/3管状钢板或钢丝、克氏针内固定，一般固定3根肋骨即可起到支撑胸廓塌陷，消除反常呼吸的作用。无血气胸、肺裂伤等胸内并发症的2例，在胸膜外进行肋骨内固定。术毕，依层缝合胸部切口，术前有胸腔闭式引流者持续置管引流；术前无血气胸和术中未损伤胸膜患者，术后可不放胸腔闭式引流。全麻术后的患者如呼吸平顺，血气分析好，6小时后可拔出气管插管，停止机械通气。无严重胸内并发症，又在胸膜外行肋骨骨折内固定术者，术后不使用呼吸机。常规使用抗生素，防止肺部感染及其他并发症。    　　结果    　　全组无死亡病例，术后胸痛得到显著缓解，胸廓稳定，呼吸功能恢复正常。5例并发肺部感染，经抗感染治疗后痊愈；1例并发锁骨下动脉栓塞，经导管介入治疗后解除。全组均痊愈出院，术后1.5个月复查，无明显胸廓塌陷畸形，X线胸片示内固定牢固，肋骨骨折端骨性愈合。    　　讨论    　　本组在血气分析呈ARDS先兆时，均予机械通气，机械通气过程中实施了肺保护策略，小潮气量（6ml/kg），减少了潮气性肺损伤的程度，在小潮气量通气的基础上应用肺复张策略（RM）并加用相应PEEP治疗，明显改善了由ARDS导致的肺不均一性改变。经治疗后，患者严重呼吸困难很快消失，血气分析恢复正常，机械通气时间明显缩短。    　　本组选用软钢丝固定14例，直径112mm克氏针固定1例，国产不锈钢1/3管状钢板固定6例。临床体会到，1/3 管状钢板具有超薄、重量轻、可塑性强、固定较牢固等优点，具有肋骨骨折固定材料的优越性。 

【参考文献】1 黄孝迈，秦文瀚，孙至鹗.现代胸外科学.第 2 版.北京:人民军医出版社，1997.

2 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学.北京:人民卫生出版社，1999.

3 石应康.胸部创伤的诊断治疗进展.中华创伤杂志，1998，14(2).