小儿体外循环下心内直视手术配合

作者：李桂霞,薜菲

作者单位：长春市儿童医院，吉林 长春 130051

 【关键词】  体外循环；心内直视；手术配合

    先天性心脏病是儿科常见的先天性疾病，我院自2000年开展小儿体外循环心内直视手术治疗小儿先天性心脏病。因其手术操作比较复杂，手术配合具有一定特殊性和难度性，手术室护士在心内直视手术中护理配合是非常重要的。娴熟的配合技巧是手术成功的关键，现将我院自2005年~2007年120例手术配合体会报告如下：

    1  临床资料

    1.1  一般资料：本组共120例患儿，男55例，女55例，年龄7个月~17岁，平均年龄7岁。体重6~54kg，平均30kg。其中室间隔缺损（VSD）68例。（伴有中重度肺动脉高压6例）。房间隔缺损（ASD）13例。VSD合并ASD8例。VSD合并PDA 5例。法洛四联症（TOF）19例。心内膜垫缺损3例。肺动脉狭窄4例。手术时间3~5h，患儿均痊愈出院。

    1.2  手术方法：本组患儿全部在全麻插管低温体外循环下手术，最低温度为16℃。正中切口开胸，法洛四联症，肺动脉狭窄患儿切除大部分胸腺，留取自体心包［2］。游离主动脉，肺动脉及上、下腔静脉，插管建立体外循环，升主动脉阻断后，灌注4℃晶体心肌保护液，心脏停跳后，进行心脏内操作。

    2  护理配合

    2.1  术前准备

    2.1.1  术前访视：手术前1天下午巡回护士去病房查阅病例，探视及向其家属了解患儿情况，同时参加术前讨论并摘录相关检查数据，以便对病情及手术情况做到心中有数。护士可通过形体语言，如触摸、安抚，面带微笑与患儿接触，减少患儿对护士的惧怕，耐心解答家长关心的问题，减少家长对手术的焦虑。

    2.1.2  器械物品准备：护士按手术通知单做好各项准备工作。特殊器材有各科型号缝线、垫片、心脏补片，肺动脉测压管，流出道探测器，临时起搏器及导线，各式无损伤血管钳，镊子和针持，止血纱布、头灯、放大镜等，还应准备电除颤器、电锯等。

    2.1.3  药品准备：①术前配好心肌保护液500~1000ml，配制心肌保护液可直接影响术中心脏复跳和术后心功能恢复，在心内直视手术中极为重要。我院采用4℃冷停跳液行主动脉根部灌注法，配方为生理盐水500ml加15%氯化钾5ml加20%硫酸镁4ml加5%氯化钙3ml加5%碳酸氢钠20ml加2%普鲁卡因5ml，配后贴上标签，注明日期、时间，置于4℃冰箱中备用。②配一瓶肝素液，配方为500ml生理盐水加2500μ肝素钠。③按医嘱配制多巴胺，安放在注射泵备用。以上配制工作由巡回护士完成。要求护士严格执行无菌技术操作，剂量准确无误。

    2.1.4  手术间准备：心内直视手术属于重大手术，不仅手术间无菌程度要求高，面积要求大。现我院用百级手术间，术前1天、手术当天提前30min进行空气层流消毒，术中打开新风、送风保证手术间无菌程度。术前将室温调至24℃。放置食管、直肠测温探头，分别代表心脏、全身温度，是术中监测体温的主要依据。

    2.2  术中配合

    2.2.1  器械护士配合：器械护士应提前30min洗手，整理手术器械，体外循环管道分类摆好。本组19例TOF和4例肺动脉狭窄均需留取自体心包，准备0/5双头针缝合线给二助手将心包与心脏补片缝合一体，用盐水纱布包好备用，修补肺动脉。术中应严格执行无菌技术，稍有疏忽都可导致无菌技术的失败，造成手术感染。熟悉每个手术的方法和操作步骤，跟踪手术全过程，传递器械和配合手术的护士每个动作应做到主动、准确、快捷、轻柔。减少或避免不必要的重复和误传［1］。手术台上医护有效配合是在最短时间内成功完成手术的关键之一。

 2.2.2  巡回护士配合

    2.2.2.1  协助麻醉师完成麻醉：为避免患儿进入手术室时哭闹而引起发绀和缺氧，护士应尽量在患儿平静状态下进入手术间。迅速用套管针行静脉穿刺。协同麻醉师行气管插管，麻醉后放置留置导尿管及直肠测温探头，这样可以减少患儿的疼痛。最后协助麻醉师完成颈内深静脉及动脉穿刺，并且固定妥善。

    2.2.2.2  手术体位及灯光照射：患儿置平卧位，肩部垫高5°~15°，肘、踝和肩胛等骨骼突出部位用软垫保护，同时保持床单干燥平整，一方面有利于手术视野的暴露，便于操作；另一方面，小儿皮肤娇嫩，易因手术时间长导致压疮。体位摆好后，巡回护士打开无影灯，调节好亮度，要求直上直下照射，即将光源从心脏上方直接射入，保证术中使用。

    2.2.2.3  监测生命体征：术中监测心电、呼吸、有创动脉压、经皮血氧饱合、体温、尿量及PH值等。巡回护士应注意观察监护仪数据，及时检查和调整探头、各种管路，确保监测准确和稳定，并且定时向手术、麻醉、转流医师汇报情况。准备除颤仪、临时心脏起搏器等，以备急用。

    2.2.2.4  温度调节：心内直视手术时间长，温度要求特别严格，患儿手术经过保温、降温、复温3个过程。第一阶段是保温，患儿入室后给予变温毯保温，使血管充盈便于动静脉穿刺。第二阶段是降温，在体外循环开始时，巡回护士打开空调，使室温迅速下降至16℃。第三阶段是复温，即在心内手术操作完毕后，用体表复温和体外循环复温，在心脏复跳之前，使患者肛门温度升至32℃，复跳后，肛门温度升至35℃左右。一般根据手术过程缓慢进行，避免血氧饱合度下降［3］。

    3  讨论

    心内直视手术的成功离不开护士娴熟的配合，手术技术要求高、难度大，要求护士应熟悉心脏外科的手术解剖，了解手术的术式、方案及配合要点。具有处理心脏手术意外的应急能力，要善于从医生的动作表情中观察手术的复杂过程，及时将所需物品准备齐全，使配合工作做到主动积极。护士扎实的理论基础，沟通技能，丰富的临床经验，果断的判断能力，娴熟的配合技巧是保证手术成功的关键。

【参考文献】  ［1］ 史瑞芬.教学活动方式的实践体会［J］.中华现代护理学,2006,3(7):396.

［2］ 贺 东，吴清玉.手术治疗复杂先天性心脏病［J］.中华胸心血管外科杂志.2003，6(19)：175.

［3］ 郭加强.吴清玉.心脏外科护理学［M］.北京:人民出版社，2003：333~335.