胸部外伤132例临床诊治分析

    作者：谢汉东    作者单位：401445 重庆，重庆松藻煤电公司总医院

    【摘要】  目的 探讨胸部外伤的诊断及治疗方法。方法 对132例胸外伤的诊断及治疗情况进行临床分析。结果 治愈124例，死亡8例，占6.06％，死亡病例均伴有重要脏器的损伤，其中包括重型颅脑损伤2例，肝、脾破裂失血性休克3例，死于心脏穿通伤1例，多器官功能障碍综合征（MODS）2例。结论 胸部外伤多呈重症、急症、危症，尽快明确诊断，优先处理致命伤，正确地处理是提高胸外伤抢救成功的关键。

    【关键词】  胸部外伤； 外科治疗

    由于工业、交通的快速发展，工伤、交通事故随时可见，胸部损伤是临床上常见的损伤性疾病，可引起不同程度的呼吸循环功能紊乱，甚至危及生命。为了总结经验，提高诊疗水平，对我院2002～2007年共收治132例胸部损伤患者，现分析报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  132例中，男94例，女38例；年龄6～75岁，平均40.8岁。其中工伤68例，车祸伤34例，刀伤21例，其他9例。开放性损伤57例，闭合性损伤75例。伴有血气胸98例，张力性气胸23例。有肋骨骨折114例，胸骨骨折6例，胸椎骨折并截瘫3例，肩胛骨骨折5例。其中多根多处肋骨骨折82例，迟发性血胸2例。合并颅脑损伤12例，腹部脏器损伤18例，四肢、脊椎骨折26例，膈肌损伤2例。

    1.2  诊治方法  胸部创伤经详细查体、诊断性胸腔穿刺、胸部X线摄片、CT等多可明确诊断。所有病例入院后立即建立有效静脉通路，吸氧，保持呼吸道通畅，伴有休克者给予快速静脉输注胶体液。单纯胸壁软组织损伤一般给予清创缝合、止血、防感染等治疗即可。多根多处肋骨骨折行胸壁包扎外固定，多在1～2周胸壁固定，浮动消失。98例气胸、血胸、血气胸病人中，行闭式引流79例，1次或再次胸穿11例，未行胸穿或闭式引流者8例。急诊开胸探查47例，其中肋间血管破裂结扎24例，肋骨手术固定5例，肺破裂修补术11例，肺叶部分切除4例，膈肌破裂修补术3例, 伴有严重肺挫伤者，注意输液速率及总量，并适当配合使用激素。重度呼吸困难者行人工呼吸机辅助呼吸。合并其他部位损伤手术39例，其中脾破裂切除9例，肝修补术6例，肠修补术4例，腹膜后血肿并开腹探查2例，四肢骨折内固定术13例，颅脑损伤手术5例。

    1.3  治疗结果  治愈124例，死亡8例，死亡率6.06%。其中包括重型颅脑损伤2例，肝、脾破裂失血性休克3例，死于心脏穿通伤1例，多器官功能障碍综合征（MODS）2例。

    2  讨论

    近年来，损伤已成为我国住院病因的首位，在损伤死亡中胸部损伤是仅次于颅脑损伤的重要死因。掌握胸部损伤的临床特点和诊疗技术，对指导早期救治、提高急救外科的救治水平有重要意义。

    2.1  维持呼吸道通畅  胸部损伤后常有呼吸道分泌物及血液的阻塞，引起肺不张、肺炎等并发症，对清醒病人，应在镇痛的同时鼓励病人咳痰及深呼吸，对昏迷病人出现紫绀及呼吸窘迫征象，或病人清醒而无力咳痰而出现紫绀及呼吸窘迫征象者，应果断行鼻气管内插管或气管切开，以防止并发症的发生。本组2例双侧多发性肋骨骨折并血气胸病人，早期行气管切开应用呼吸机辅助呼吸，得以抢救成功。

    2.2  血气胸及肋骨骨折的治疗  胸部开放性损伤立即将开放性气胸变为闭合性气胸，期间要时刻警惕张力性气胸的发生。到达医院后要迅速明确诊断，根据病情决定做进一步治疗，包括胸腔闭式引流或开胸探查等。胸腔闭式引流解除肺及纵隔压迫，防止纵隔移位，改善呼吸循环状况，又可观察引流气体、血液的排放情况，明确有无进行性血气胸。胸外伤中多数属于闭合性外伤，大多有肋骨骨折。（1）多根多处肋骨骨折的病人，可因胸壁软化出现反常呼吸和纵隔摆动，导致呼吸循环功能障碍。需要及时固定胸壁，包括胸壁牵引固定、肋骨内固定等,同时保证呼吸道通畅给氧,合并血气胸者要行胸腔闭式引流。（2）胸腔闭式引流后,如一次引流血量达800～1000ml者,或经连续观察4h,每小时出血仍超过200ml者,应果断施行开胸探查术，妥善处理好胸内出血。

    2.3  剖胸手术治疗  对于严重胸外伤诊断，主要靠快速简捷的体检，严重胸腹部外伤引起胸腹腔较大的压力差可以引起创伤性膈疝，反复胸穿及胸包穿刺，一旦疑有心脏大血管、肺、支气管、膈肌损伤，以及胸腔闭式引流管内进行的血气胸，应立即剖胸探查。

    2.4  复合伤的治疗  同时对疑有肝、脾、肾、胃肠等腹内脏器损伤应进行严密观察，如出现下列情况之一者，应高度怀疑胸腹联合伤的存在：（1）胸部损伤后，腹部出现内出血、游离气体、弥漫性腹膜炎表现，或腹部渐塌陷，胸部能闻及肠鸣音。（2）经胸穿刺能抽出消化道内容物或经胸腔引流管或胸背部伤口流出消化道内容物。（3）胸腹部X线摄片发现腹内脏器疝入胸腔。如疑有腹部损伤，应尽早剖腹探查；对有颅内血肿、脑挫伤等颅脑损伤有手术指征者，经头颅CT检查确诊后应行开颅手术；本组行肝破裂修补术，脾破裂行脾切除或加脾片大网膜移植术，四肢脊柱及骨盆骨折，如有开放性伤口，则先行清创缝合术，待胸腹伤情稳定后，再后期处理或分组手术，对复合伤，在改善呼吸功能、积极抗休克同时，优先处理致命伤。

    2.5  肺挫伤的治疗  对于局部性肺挫伤不需特殊治疗，一般7～10天可自行吸收。严重的肺挫伤应保持呼吸道通畅，鼻导管多次吸痰若效果不佳，则及早行气管切开正压呼吸。在组织充分灌注的情况下，限制输液量，给利尿剂，适量输入血浆或白蛋白以维持正常的血浆渗透压，减轻肺间质水肿，早期短期应用大剂量皮质激素、应用抗生素预防感染。本组病例采用上述综合治疗方法，均取得满意效果。

    2.6  术后处理及监护  胸外伤病人只要生命体征平稳，要尽早取床上半坐位或床上床下适当活动，以预防肺不张和静脉血栓形成等并发症。要主动有效咳嗽，排出痰液，家属和医护人员可经常为病人拍背，以促进痰液排出。实在咳嗽困难或年老体弱者则需行纤维支气管镜吸出痰液，乃至气管切开，以保证肺脏充分膨胀和血氧交换。重度胸外伤术后并发症多，死亡率高，术后观察和监护非常重要，尤其是观察胸腔引流量的多少、颜色的变化及呼吸功能监测。术后监测呼吸功能，使用呼吸机辅助呼吸是预防ARDS发生、降低死亡率、提高治愈率的关键。机械辅助呼吸通气是治疗ARDS唯一有效方法［1］。其他预防ARDS的措施包括及时纠正休克，维持良好的血液循环功能及保持呼吸道通畅。

【参考文献】1 黄孝迈.现代胸外科学，第2版.北京：人民军医出版社，1997，727.