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    《胸外科学》

    主动脉内球囊反搏在心脏围手术期的应用

    发表时间：2009-06-29  浏览次数：717次

    作者：梁亚凤,魏振宇,夏永宏作者单位：烟台毓璜顶医院ICU，山东 烟台 264000

       【摘要】  目的 探讨主动脉内球囊反搏术（IABP）在心脏围手术期临床应用效果。方法 对16例心脏围手术期病人应用IABP治疗，应用IABP辅助时间平均48 h。结果 全组16例中，1例置管失败，13例存活，2例死亡，存活率为81.2%。结论 IABP在心脏围手术期中应用可改善病人心功能，稳定血流动力学状态，是提高心外科病人围手术期存活率的一种有效方法。

    【关键词】  主动脉内球囊反搏术；冠状动脉旁路移植术，非体外循环；心脏外科手术

    　　PERIOPERATIVE APPLICATION OF INTRAAORTIC BALLOON PUMP IN CARDIAC SURGERY

    　　LIANG YAFENG, WEI ZHENYU, XIA YONGHONG

    　　(Department of ICU, Yantai Yuhuangding Hospital, Yantai 264000, China);

    　　［ABSTRACT］ Objective To explore the effect of perioperative application of intraaortic balloon pump (IABP) in cardiac surgery. Methods IABP was applied, time average was 48 hours, in 16 patients undergoing heart surgery perioperatively.Results Thirteen patients survived, two died after using IABP, the survival rate being 81.2%. Conclusion Perioperative IABP can improve patient’s heart function, stabilize hemodynamics, which is an effective way  to raise perioperative survival for patients undergoing heart surgery.

        ［KEY WORDS］ Intraaortic balloon pump; Coronary artery bypass grafting, offpump; Cardiac surgery

        在心外科围手术期，当病人术前心功能较差或术中以及术后出现严重低心排血量综合征，单纯应用血管活性药物受限时，病人病死率极高。采用主动脉内球囊反搏（IABP）支持以增加冠状动脉供血、减轻心脏后负荷、稳定血流动力学状态对于提高疗效和降低病死率具有重要的临床意义。2001年12月～2006年8月，我院对心外科围手术期16例病人应用IABP治疗，现将其效果报告如下。

    　　1  资料与方法

    　　1.1  一般资料

        本组16例病人中，男12例，女4例；年龄47～80岁，平均63岁。冠心病15例，行主动脉瓣置换术1例。术前预防性应用8例，均为心功能较差者，左心室射血分数<45%、年龄较大、左主干病变或多支病变且冠状动脉狭窄较严重，均于麻醉诱导后植入，其中1例置管失败；术中出现低心排血量综合征时应用5例，其中2例为脱机困难；术后应用3例，其中2例为冠状动脉旁路移植病人，低心排血量发生在术后24 h，另外1例为主动脉瓣置换后1周，血压突然下降，心律由窦性心律转为房颤，心率130～150 min-1，药物治疗无效者。

    　　1.2  方法

        本文所用主动脉内球囊反搏泵为美国IRROW ACATTM1反搏仪。球囊反搏导管采用Irrow导管或Datascope导管，球囊容积最大40 mL，最小30或34 mL。采用经皮股动脉穿刺法，其中10例采用右侧股动脉，6例采用左侧股动脉。在穿刺过程中，如病人伴有严重低心排血量脱机困难，股动脉不能触及时，可用5 mL注射器试穿。体表定位方法：在耻骨联合顶点做平行线，与腹股沟交叉处即为股动脉的位置，穿刺后回抽血液，依据血液颜色判定动静脉，沿穿刺针方向插入股动脉穿刺针，穿刺成功后撤除试穿针管，依次送入导丝及球囊导管。其中1例病人在术前置管的过程中，双侧股动脉穿刺成功后，先行带壳置管，在送球囊失败后改无壳置管，仍未成功，最终切开股动脉直视插管，因在置管过程中阻力较大，考虑可能有动脉迂曲或粥样斑块形成，最终未能成功。所有病人均未静脉应用肝素。球囊测压管动脉端应用5 000 U/L肝素盐水间断冲洗，每1～2 h 冲洗1次，每次冲洗2～3 mL;或当压力波形衰减时及时冲洗，以防前端堵塞。

    　2  结果

    　　2.1  冠状动脉灌注压改变

        应用IABP后，主动脉内舒张期反搏压较收缩压高1.33～4.00 kPa。低心排血量病人反搏后，血压逐渐上升，血管活性药用量逐渐减少，心率亦逐渐减慢。术前预防应用者在手术过程中，血压均较平稳，血管活性药用量明显减少，尤其是在搬动心脏时对血压影响不大，且明显缩短手术时间。

    　　2.2  临床结果

        本文15例病人应用IABP后，13例随着冠状动脉供血的改善，血压逐渐上升并趋于平稳，尿量增多，四肢末梢变暖，血管活性药物用量不同程度减少，最短者反搏2 h，最长者应用192 h，平均反搏时间48 h。1例主动脉瓣置换者术后1周出现低心排血量且并发心房颤动，在应用IABP约2 h后，转为窦性心律，低血压状态很快得到纠正。

        死亡2例，其中1例为冠状动脉支架置入过程中致冠状动脉撕裂，急行冠状动脉旁路移植术，术后12 h出现急性肾衰竭及低心排，行床旁血滤同时，给予球囊反搏，反搏20 h后，置管侧足背动脉搏动减弱，下肢肿胀，遂撤出导管，于对侧重新置入，但患侧肢体仍无明显好转，最终死于多脏器功能衰竭。另1例为冠心病并发糖尿病病人，心功能较差且为多支病变，术前预防性应用IABP；术前血管超声示双侧颈动脉硬化并斑块形成，双下肢动脉硬化性改变并多发斑块形成；术后第3天，病人突然出现胸闷，气短，双下肢胀痛，1 h后出现截瘫，行床旁血管超声检查示主动脉夹层动脉瘤。最终死亡。

    　　2.3  并发症

        下肢缺血2例，均为带壳置管，其中1例发生在反搏后49 h，在病人变换体位时置管侧肢体突然剧烈疼痛、苍白，足背动脉搏动消失，立即停止反搏，拔除导管，予罂粟碱30 mg静注，尿激酶30万单位静注，20 min后疼痛缓解，足背搏动可触及，皮肤颜色及皮温转为正常；另1例撤除导管后于对侧置管，但患侧肢体仍无好转。球囊破裂1例，为手术前预防性安装者，因操作失误而致，当发现有血液自球囊流出后，立即停止反搏，撤除导管，球囊破裂至导管撤除时间约15 min，病人术后5 h清醒，肢体活动正常。1例并发主动脉夹层动脉瘤，最终死亡。所有病人均未发生穿刺部位出血及感染等并发症。

    　　3  讨 论

        IABP在心脏舒张期开始充气，收缩期前放气，从而可以提高冠状动脉的灌注压，改善心脏供血，在较低的收缩压情况下，可以达到较高的心脏灌注压，从而改善心功能状态，同时减轻心脏后负荷，减少心肌耗氧量。其改善心肌缺血效果，是任何药物所无法比拟的，尤其是在非体外循环下冠状动脉旁路移植术中，在暴露和建立远端血管吻合需搬动和固定心脏时，可使血流动力学状态稳定，并减少血管活性药物应用，避免经常发生血流动力学状态不稳定等并发症，保证术中血压平稳，缩短手术时间，减少低心排发生率。对于危重症病人术前预防性应用IABP可降低死亡率[1,2]。

        本文术前7例预防性应用 IABP的病人，术中血压均平稳，手术顺利，术后反搏时间亦较短，平均21 h，而术中及术后发生低心排血量者，应用IABP时间较长，平均72 h。刘玲玲等[3]应用IABP时，常规应用肝素或低分子右旋糖酐静脉滴注，以防下肢缺血。蒋晨阳等[4]选择IABP病人153例，随机分为抗凝组和非抗凝组，结果显示，IABP不需要常规抗凝，抗凝不能预防IABP引起的肢体缺血，选择适当的导管径路和早期发现是预防并发症的关键；且抗凝组发生穿刺点大出血的概率较高，非抗凝组穿刺点出血的发生率低。本文16例在应用IABP过程当中均未给予静脉抗凝，2例下肢缺血者均为带壳置管，其中1例因同时行血液滤过而持续静脉应用肝素，但仍然发生下肢缺血；而另1例是因为体位改变而引起。我们认为，静脉应用肝素不能减少下肢缺血的发生。应用IABP过程中应注意以下几点：①对心功能较差，射血分数<40%者，或冠状动脉病变较严重者，最好术前安装，以确保手术顺利进行。②如病人心功能较好，术中出现不明原因低血压，一定要查找原因，检查输液通路是否通畅，是否存在容量不足的问题，本文有1例心功能较好者，术中血压突然下降，最终原因为输液通路不畅，容量不足所致。③最好无壳置管，以最大限度减少股动脉的阻截面积，防止下肢缺血。④对于心脏术后出现低血压者，排除容量不足同时给予血管活性药物，如血压仍无改善则应尽早应用。⑤无需常规应用抗凝剂。⑥术前常规行大血管及股动脉超声检查，如发现粥样斑块较严重者，在可能的情况下应尽早停止反搏，以防止夹层动脉瘤及其他并发症的发生。

    【参考文献】  　　[1]GUTFINGER D E, OTT R A, MILLER M, et al. Aggressive preoperative use of intraaortic balloon pump in elderly patients undergoing coronary artery bypass grafting[J]. Ann Thorac Srug, 1999,67(3):610613.

    　　[2]CHRISTENSON J T, BADEL P, SIMONET F, et al. Preoperative intraaortic balloon pump enhances cardiac performance and improves the outcome of redo CABG[J]. Ann Thorac Srug, 1997,64(5):12371244.

    　　[3]刘玲玲,陈绍良,段宝祥,等. 主动脉内球囊反搏术临床应用(附64例)[J]. 中国心血管病研究杂志, 2004，2(1)：3840.

    　　[4]蒋晨阳,胡新央,王建安,等. 主动脉内气囊反搏的抗凝问题[J]. 科技通报, 2004,20(5)：451454.