胸腔镜下胸交感神经链切断术治疗多汗症的围手术期护理（附20例分析）

作者：李群,王羽,孙淑宾,李宏卫

   【摘要】  目的：探讨胸腔镜下胸交感神经切断术围手术期的最佳护理方法。方法：对2006年12月～2007年7月收治的20例原发性多汗症患者的围手术期进行护理观察。结果：本组20例患者手术后双手温暖干燥，手汗现象消失。结论：充分的术前准备及术后严密观察病情变化，加强呼吸道管理，防治并发症是提高手术治愈率的关键因素。

【关键词】  胸腔镜；交感神经切除术；手汗症；护理

    胸交感神经干切断术能有效治疗多汗症，以往需要常规开胸完成,但此类手术由于手术创伤大、术后切口疼痛、切口疤痕大及并发症多等缺点,患者很难忍受。当今胸腔镜外科的出现和迅速发展使以往创伤大的手术变得简单、安全、患者可以接受。我院自2006年12月～2007年7月行胸腔镜下双侧交感神经链切断术治疗双手多汗症的患者20例，总结其手术治疗及护理经验，现报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料：本组病例男18例，女2例，年龄16～53岁，平均年龄33.6岁。主要症状为手掌、双足、腋下多汗，尤其在情绪激动、精神紧张或天气炎热时，双手呈滴珠状。神经内科、皮肤科、中医科药物及物理疗法均无效。本组病例均排除甲亢、结核等其他疾病引起的全身出汗。

    1.2  手术方法：采用单腔气管插管全麻，术中操作双肺通气。在侧卧位时，于腋前线第3肋间置入3mm套管，供胸腔镜用。第二个套管3mm置于腋中线第4肋间，放置操作器械。胸腔可因人为气胸而使其萎缩，如暴露第2、3、4肋表面胸交感神经干困难时，可加8cmH2O的CO2气腹。根据情况适当调整切口位置。通过监视器操作，切断第2、3、4肋及表面胸交感神经干。在胸腔镜直视下放置细导气管于肺尖部。由麻醉师加压膨肺排除残余气体后拔套管，可有效预防气胸。切口缝合一针，不用放置胸腔引流管，同法处理对侧。

    1.3  结果：本组病例胸腔镜交感神经切除术均获得了成功，无一例中转开胸。手术时间20～70min，平均30min。术后手汗即消失，双手温暖干燥，足汗亦减少。术后1例发生气胸，2例出现胸、背部不同程度代偿性出汗，经密切观察及治疗后痊愈，无其他并发症。本组随访无复发，所有患者出院后即恢复学习和工作。

    2  护理

    2.1  术前护理

    2.1.1  患者术前的心理特点及护理［1］：长期的手足多汗得不到彻底治疗使患者产生自卑及缺乏自信心［2］；对新开展的胸腔镜交感神经切断术不了解，对其危险性及预后产生焦虑紧张情绪。因此，护士以热情和蔼的态度，用通俗易懂的语言，深入浅出地讲解有关手术的基本过程、手术优点、术中术后的注意事项以及其安全性和可能发生的并发症，让患者及家属了解该手术是近年来国内新开展的一种治疗双手多汗症的有效方法。并请已治愈的手汗症患者现身说法，使患者解除思想顾虑，增强对治疗的信心。

    2.1.2  术前准备：术前详细询问病史，是否患过胸膜炎、肺结核。了解心肺功能，常规做心电图、胸部透视，必要时做胸部CT及采血检查肝肾功能、出凝血时间等。按胸外科手术常规备皮。由于术后第一天即可下床活动，术前晚可不灌肠，术晨不插导尿管。因为该手术是在全身麻醉、气管插管的情况下进行，所以做好患者呼吸道方面的准备非常重要。要求术前戒烟及注意保暖，避免感冒以减少呼吸道分泌物，同时做好呼吸功能的锻炼，如深呼吸，训练有效咳嗽咳痰等。

    2.2  术后护理

    2.2.1  严密观察病情变化：手汗症术后不常规放置胸管，故术后应严密心电监护，注意心率、血压及血氧饱和度的变化，监测3～5h。勤巡视患者，观察有无并发症：①气胸及皮下气肿：术后注意患者呼吸变化，了解有无胸闷、气促等症状，注意气管位置及动态观察双肺呼吸音的变化；检查切口周围及胸部皮肤是否存在捻发感。本组1例患者术后1天出现气胸，在原切口放置2mm胸引流套件行闭式引流2～3d后透视，肺膨胀良好，于当天拔除。②代偿性多汗症是患者交感神经切断后最常见的并发症，本组有2例出现胸、背部不同程度代偿性出汗。这是患者术后最焦虑的问题，给予即时更换衣服，并详细解释代偿性多汗及前胸部疼痛发生原因，无需特殊处理，即可逐渐缓解，一般患者能理解并配合治疗。③可能的并发症：出血、感染等。本组无1例发生。

    2.2.2  术后观察：术后切口换药，可用呋明敷贴覆盖。注意切口有无渗血、渗液等。发现异常情况，及时报告医生，并给予换药。

    2.2.3  加强呼吸道管理：胸腔镜手术致肺部牵拉，术侧肺萎缩易造成术后分泌物增多、肺不张、复张性肺水肿及肺部感染等。双腔气管插管易造成呼吸道黏膜损伤、喉头水肿等并发症，故术后呼吸道护理尤其重要。该手术时间短，多数患者术后很快清醒，未完全清醒时平卧位，头偏向一侧，清醒后，血压稳定即可改30°斜坡卧位或坐起、翻身，指导患者采取深呼吸运动，协助患者坐起叩背排痰2h/次，指导和鼓励患者深呼吸，有效咳嗽、咳痰。采用“吹气球”等呼吸功能锻炼，促进肺扩张，使胸腔残余气体尽快排尽。少数患者因痰液粘稠不易咳出，给予甘草合剂口服、超声雾化吸入或沐舒坦静脉滴入，以利化痰排痰，减轻咽喉部疼痛不适。必要时给予纤支镜吸痰。其次，鼓励并协助患者早期下床活动，以促进心肺功能恢复。

    2.2.4  术后止痛：胸腔镜交感神经切除术的术口小、术口疼痛轻微，可能并发胸背部疼痛，但多数患者的术后疼痛均能忍受。少数患者因怕疼而影响咳嗽、深呼吸及翻身活动，术后适当给予镇痛处理，予曲马多100mg或度冷丁50mg肌内注射止痛，并在给药后20～30min协助患者排背、咳嗽咳痰等。

    2.2.5  吸氧：术中单侧肺通气易发生低氧血症，术后常规予双鼻导管吸氧氧流量为3L/min。如SPaO2<94%，应加大氧流量，观察患者有无胸闷、心悸等表现。

    2.2.6  康复训练及出院指导：无并发症者，术后第1天即可下床活动，对不敢下床活动者给予鼓励与协助；术后6～8h可进食半流质，第一天可进普食，术后一周可参加一般强度的工作，但注意不要过度疲劳。指导患者出院后如有发热、切口感染、呼吸困难等症状，及时与主管医生联系。

    3  小结

    胸腔镜交感神经切除术治疗双手多汗症已越来越受欢迎，操作简易、安全可靠、疗效确切，并符合微创外科的要求。但应考虑到其可能出现的并发症，明确其不是一项简单的操作。只有做好充分的术前准备，术后严密观察病情变化，加强呼吸道管理，掌握并发症的观察与处理，才能使患者得到良好恢复，提高手术的治愈率。