心脏穿透伤的早期诊断及手术治疗

　　作者：王长凯，戴伟峰，王斌    作者单位：东莞市厚街医院外一科，广东 东莞 523945

　　【摘要】 回顾36例心脏穿透伤的临床资料，分析心脏穿透伤临床特点，用手指探查法进行早期诊断及导尿管插入法行心脏修补术。19例随访6个月～5年，恢复良好。

　　【关键词】  心脏损伤 穿透伤 手指探查 导尿管

　　心脏穿透伤为急重症，变化快，死亡率高，我院2000年1月～2006年6月收治36例，现报告如下。临床资料

　　1  一般资料 

　　本组36例均为男性；年龄18～35岁，平均24.7岁。均为刀刃伤，全部经手术证实诊断为心脏穿透伤。伤后至急诊时间13～67分钟。受伤部位：胸腔前壁34例，侧壁2例。左心室12例，左心房11例，右心室8例，右心房4例，另1例为双心房穿透伤合并有房间隔穿透伤；其中8例合并有腹腔内脏器损伤，合并休克者20例。

　　2  治疗方法 

　　本组病人入急诊室后，立即建立输液通道，积极抗休克治疗。术前检查包括胸片、超声。超声检查16例，心包积液者7例。本组17例经手法检查探查到心脏破裂口，其中右心房及右心室6例，左心房及左心室11例。具体方法：在伤口周围用1%利多卡因5ml局部浸润麻醉，戴无菌手套，食指沿伤口向心脏方向探查，如触及心包破裂口，即可明确诊断。17例食指探查均未行扩大切口。1例在急诊室开胸行心脏修补术。33例行前外侧切口开胸探查，3例因胸骨穿透性骨折，劈胸骨行正中切口。17例采用双腔导尿管插入心脏破裂口处，气囊内充水，行心脏修补术。

　　3  结果 

　　本组死亡3例（占8.33%），1例死于术中，2例为失血性休克合并腹腔内脏器损伤，术前未考虑心脏破裂。余痊愈出院，无并发症，16例随访6个月～5年，恢复良好。

　　讨  论

　　1  术前诊断

　　根据Ivatury等［1］分类：Ⅰ组2例，Ⅱ组6例，Ⅲ组20例，Ⅳ组8例。Ⅲ组、Ⅳ组入院时生命体征相对平稳，有的仅表现为轻度的血压下降，症状不典型。心脏损伤时，Beck三联征只出现一种体征，极少同时出现［2］。术前胸片、超声部分未表现心包积液，其中有12例胸片未显示胸腔积液。早期胸部损伤， 中等量或少量血胸在胸部X线片上显示率为46%［3］，阳性率并不高。胸腔积液显示率50.7%，X线胸片显示心影在正常范围。本组胸部刀口34例位于胸前壁,2例于侧壁。刀刺伤多伤及心脏前壁，也可伤及侧壁，后壁被刺伤少见［2］。胸前壁的穿透伤口和心脏的距离多较近，在实践中发现用手指探查快速而有效，目前国内外尚无此类报道。本组17例胸壁穿透伤，伤口都位于胸前壁，全部探查到心包破裂口。笔者在急诊室会诊1例，为Ⅰ组（无意识），刀口在左胸骨旁3cm第5肋间隙处，高度怀疑有心脏破裂，手指探查，左心室有破裂口，长约3～4cm，即在急诊室内紧急开胸行心脏修补术，挽救了生命。

　　2  心脏穿透伤合并腹腔内脏器损伤的治疗 

　　本组有3例先开腹手术，术前未考虑心脏破裂。1例在术中发现，及时修补治愈。2例术前行胸腔闭式引流，检查仅有少量血胸，未考虑有心脏破裂，先开腹探查，尚未关腹时，胸腔闭式引流量增加，血压迅速下降，测不到，紧急开胸，心脏停搏，在直视下按压心脏仍未复苏，死亡。该2例合并有腹腔内脏器损伤，腹腔内脏器损伤掩盖了心脏的损伤。胸腹多发伤的病人，尽管术前检查未显示有心包积液，也不能否定有心脏破裂的可能。本组8例合并腹腔内脏器损伤，3例术前明确诊断心脏破裂，2例在手术室全麻后，经胸部刀口手指探查证实有心脏破裂，临时决定开胸。

　　3  手术修补心脏  　　对于小的心脏破裂，直接缝合即可。当心脏破裂口较大时，因术野不清，加之心脏射血及跳动缝合不易，采用双腔导尿管插入破裂口，充水8～10ml，向外牵拉，即刻堵住破裂口，心脏不再向外射血，在直视下缝合心脏。优点是易于缝合，打结时不易撕裂心脏，还可避免损伤冠状血管。注意应轻提导尿管，实践中并未出现加大心脏破裂口的损伤。对于心脏刚刚停搏濒死的病人，紧急开胸，快速缝合心脏破裂口处1～2针后即行心脏按压。36例中有1例术前停搏，3例术中停搏，1例抢救成功。有人主张先心脏按压，复跳后再确定修补［4］。笔者认为应先缝合2针，避免按压心脏时大量出血，然后再行心脏按压。

【参考文献】　　［1］Ivatury RR,Nallathambi MN，Rohman M,et al.Penetraing cardiac trauma quantifying the severity of anatomic and physiologic injury［J］．Ann Surg，1987，205（1）：61-66．

　　［2］鲁世千，涂仲凡.普胸外科学［M］.武汉：湖北科学技术出版社，2002.168-171.

　　［3］乌立辉，徐志飞，赵学维，等.胸部创伤的X线与CT诊断分析［J］．创伤外科杂志，2004，6（3）：294．

　　［4］陈林，肖颖彬，钟前进，等．心脏、大血管创伤的临床救治［J］．中华创伤杂志，2004，20（1）：27.