心脏手术后胸骨感染的外科治疗

作者：高永顺，宋立伟，张生印 【关键词】  ,心脏手术并发症    【摘要】  目的  解决心脏手术后胸骨感染的短期治愈问题。方法  采用彻底清创，肌瓣、皮瓣转移技术和特殊的缝合等技巧，使伤口内不留残腔和任何线头等异物。减少伤口再感染机会。结果  10年中手术治疗70例。其中，4例经再次手术治愈，6例手术后短期换药治愈。1例因主动脉人工血管感染经二次手术仍未愈合，但伤口范围明显缩小，形成窦道，其余59例均在手术后2～4周内治愈。结论  胸骨骨髓炎及胸骨后感染，经外科手术清创，肌瓣，皮瓣转移术后能在短期内治愈。   关键词  心脏手术并发症；  伤口感染；  胸骨骨髓炎  1  资料与方法

　　1.1  一般资料  70例中，男47例，女23例；年龄8～67岁，平均51岁，均为纵劈胸骨心脏手术后切口感染的病人。病程最短术后2个月，最长12年，病变范围累及胸骨、肋软骨、心包及植入的人工血管等。全组病例均在外院经过清创缝合手术治疗不愈，最少2～3次，最多8次。病灶形成窦道者43例，切口部分裂开21例，全部裂开6例。

　　1.2  手术方法  气管插管全身麻醉。切口以感染伤口为中心，向上下延长约10～15cm，部分裂开及全部裂开的伤口延长到伤口两端1～2cm，电刀切除皮缘及窦道增生组织，电凝止血，用鹰嘴咬骨钳咬除感染胸骨到肉眼判断骨质正常为止，胸骨后的感染脓腔要充分显露，利用刮匙刮除坏死肉芽组织及异物，胸骨感染区如有钢丝应取出，钢丝穿透部位胸骨也需咬除，坏死组织及异物彻底清除后，用5%碘伏液浸泡清创区5～10min，再用庆大霉素盐水冲洗术野，然后向两侧游离皮瓣至腋前线，皮瓣深度至胸大肌表面，出血点均用电凝止血。根据胸骨缺损范围决定用一侧或两侧胸壁肌做肌瓣，肌瓣的大小应足够 填充缺损部位，拟采用的肌瓣远端切断，邻近缺损部留蒂，将肌瓣填实胸骨缺损区后，4号滑线缝合固定肌瓣或用丝线“U”形缝合数针，消灭残腔，最后用7号丝线间断缝合皮瓣，缝合时应将胸壁深部组织贯穿其中，使皮瓣下无腔隙，待全部皮瓣缝完后再逐一打结。

　　2  结果    　　70例中59例伤口一期愈合，6例二期愈合。二期愈合的6例中均伴有糖尿病，其中1例同时伴有甲亢。另4例经再次手术清创后换药约1～3个月伤口痊愈。1例人工血管感染的病例虽经2次手术仍未愈合，但伤口局限形成窦道。本组治愈时间最短2周，最长1例24周，59例均在2周内治愈出院，1例术后2个月复发，再次手术2周治愈。

　　3  讨论

　　纵壁胸骨开胸术后伤感染引起的胸骨骨髓炎治疗极为棘手，常规换药、引流、抗感染等治疗很难达到治愈目的。胸骨周围软组织少，纤维组织多，感染后坏死组织不易排出及胸骨后感染引流困难等因素均影响伤口愈合，导致伤口久治不愈，给患者造成巨大的痛苦。由于胸骨骨髓炎及胸骨后感染的治疗方法涉及普胸、心外、骨科及普外科等相关学科，专业性较强，仅凭某一专科的治疗方法往往导致失败，采用多学科外科专业技术联合治疗是手术成功的基础。手术治疗要达到一期愈合的目的，必须具备三个条件：(1)彻底清除死骨、肉芽组织、钢丝及线头等病灶和异物，达到无感染源，使手术区域相对无菌；(2)清除病灶后的缺损部位需用肌瓣转移填实，使手术后创面内不出现积血、积液，以免造成再次感染；(3)清除病灶后，用肌肉填充缺损时，固定转移肌瓣和皮瓣的缝合技巧可使伤口早期由缝线压迫，待1周后肌肉与邻近组织生长再一起时再拆除缝线，从而达到固定肌肉、稳固皮瓣、消灭残腔、伤口内不留任何线头等异物的目的，是很实用的一种方法。胸部用胸带加压包扎减少创面渗出积血，时间应不少于1周，术后用抗生素应根据术前细菌培养结果选择敏感药物。